Sommer, SGB V § 136 Förderung der Qualität durch die Kas ... / 2.2 Prüfung der Qualität (Abs. 2)

Rz. 11

Abs. 2 regelt die Prüfung der Qualität der im Rahmen der vertrags-(zahn-)ärztlichen Versorgung erbrachten ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen, welche der jeweiligen, für den Vertrags-(zahn-)arztsitz, den Vertragspsychotherapeutensitz, den Sitz des medizinischen Versorgungszentrums bzw. den Sitz des zugelassenen Krankenhauses zuständigen KV/KZV übertragen ist. 

Für die KV besteht nach dem Gesetzeswortlaut eine Verpflichtung zur Prüfung der Qualität in der vertrags-(zahn-)ärztlichen Versorgung einschließlich der belegärztlichen Leistungen und über Abs. 3 auch der im Krankenhaus erbrachten ambulanten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben. Ebenfalls stichprobenhafte Überprüfungen sind vorgesehen in § 106 Abs. 2 Nr. 2 im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung in der vertrags-(zahn-)ärztlichen Versorgung und in § 10 der Richtlinien der KBV und der Spitzenverbände Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen gemäß § 106a Abs. 6 Satz 1 (vgl. die Veröffentlichung der KBV im Internet unter www.kbv.de). Entsprechend dem Wesen dieser Prüfmethode werden die zu überprüfenden Leistungserbringer bzw. die jeweiligen medizinischen Leistungen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt.

Eine derartige Einzelfallprüfung, die im Wesentlichen die Ergebnisqualität betrifft, also den erreichten Behandlungserfolg, aber auch die Prozessqualität umfassen kann, also die Indikation und Durchführung der Diagnostik und Therapie (vgl. Hess, in: KassKomm, SGB V, § 136 Rz. 4), ist bereits vor Inkrafttreten der Regelung vom BVerfG als mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar angesehen worden (BVerfG, SozR 2200 § 368 Nr. 10). Offengelassen hat das BVerfG aber die Frage, ob die berufliche Tätigkeit unabhängig von Abrechnungen allgemein einer andauernden fachlichen Kontrolle unterworfen werden darf.

Rz. 12

Entsprechend der gesetzlichen Vorgabe in Abs. 2 Satz 2 hat der GBA eine Richtlinie zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall (Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung) am 18.4.2006 erlassen, die am 1.1.2007 in Kraft getreten ist (BAnz 2006 S. 5141; veröffentlicht im Internet des GBA unter www.g-ba.de). Zur Durchführung von Stichprobenprüfungen der von den Kassenärztlichen Vereinigungen einzurichtenden Qualitätssicherungs-Kommissionen (§ 3 der Richtlinie) sind i.d.R. pro Jahr mindestens 4 % der im betreffenden Leistungsbereich abrechnenden Ärzte zu überprüfen. Die Auswahl erfolgt per Zufallsgenerator nach einem statistisch gesicherten Verfahren (§ 4 Abs. 2).

Als Kriterien zur Qualitätsbeurteilung dienen in erster Linie die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien des GBA, die allerdings erst im Bereich Radiologie und Kernspintomographie bzw. als Behandlungsrichtlinie-Zahnärzte vorliegen. Aufgrund des gesetzlichen Auftrags in Abs. 2 Satz 1 prüfen die KV aber auch in weiteren Leistungsbereichen, wie z.B. der Sonographie, Arthroskopie, invasiven Kardiologie sowie Funktionsanalysen von Herzschrittmachern und bei quantitativen laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen (vgl. Blöcher, in: jurisPK-SGB V, § 136 Rz. 15). Der GBA hat diesem Umstand Rechnung getragen und den Kassenärztlichen Vereinigungen in § 1 Abs. 4 Satz 2 Qualitätsprüfungs-Richtlinie – entgegen der Kompetenzzuweisung in § 136 Abs. 2 Satz 2 – bei fehlenden Richtlinienvorgaben die Berechtigung zu Stichprobenprüfungen anhand eigener Kriterien zugesprochen. Dies dürfte aber im Hinblick auf die besondere Verantwortung der KV im Bereich Qualitätssicherung dem Willen des Gesetzgebers entsprechen (vgl. Rz. 2 m.w.N.). 

Rz. 13

Zusätzlich können Ärzte im Zuge von kriterienbezogenen Stichprobenprüfungen bei Vorliegen nicht abschließend aufgeführter Tatbestände überprüft werden, die vor allem zeitliche Unterbrechungen bei der Abrechnung, aber auch schwerwiegende Beanstandungen im Rahmen der Stichprobenprüfung betreffen (§ 4 Qualitätsprüfungs-Richtlinie).

Aus dem zu überprüfenden Prüfquartal werden per Zufallsgenerator 12 Patienten des zu überprüfenden Arztes ausgewählt und die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen angefordert. Kommt der Arzt seiner Pflicht zur Vorlage der Dokumentationen schuldhaft nicht nach, bestehen Sanktionsmöglichkeiten in Form der Rückforderung bzw. Nichtvergütung und – im Wiederholungsfall – des Widerrufs der Genehmigung (§ 5 Abs. 2 und 3 Qualitätsprüfungs-Richtlinie).

Je nach Ergebnis der Prüfung bestehen ebenfalls Einwirkungsmöglichkeiten der KV, die von schriftlichen Empfehlungen oder Verpflichtungen (bei geringen oder erheblichen Beanstandungen), über eine Nichtvergütung oder Rückforderung (bei erheblichen und schwerwiegenden Beanstandungen), eine Fortsetzung des Prüfverfahrens (bei erheblichen Beanstandungen), eine Praxisbegehung (bei erheblichen und schwerwiegenden Beanstandungen) bis hin zur unverzüglichen Ladung zu einem Kolloquium (bei schwerwiegenden Beanstandungen bzw. wiederholten wenigstens erheblichen Beanstandungen im fortgesetzten Prüfverfahren) und dem Widerruf der Genehmigung bei erheblicher G...