Sommer, SGB V § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 5

Ziel der vorstationären Behandlung ist es, entweder die Frage der Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten, indem notwendige Voruntersuchungen (u. a. Laboruntersuchungen) beim Patienten ambulant durchgeführt werden. Bei der nachstationären Behandlung geht es darum, im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung den Behandlungserfolg durch ambulante Behandlungsmaßnahmen des Krankenhauses zu sichern oder zu festigen und damit die Dauer der vollstationären Behandlung letztlich zu verkürzen. Das BSG hat im Urteil v. 28.2.2007 (B 3 KR 17/06, SGb 2007 S. 220) die Erfüllung dieser Tatbestände als entscheidende Kriterien für die Abgrenzung der vor- und nachstationären Behandlung von der voll- oder teilstationären Behandlung im Krankenhaus angesehen.

Rz. 6

Rechtlich gesehen gehören weder die vor- noch die nachstationäre Behandlung zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, deren Durchführung bis auf wenige Ausnahmen (z. B. ambulantes Operieren nach § 115b, hochspezialisierte Leistungen, Behandlung seltener Erkrankungen nach § 116 b) den niedergelassenen Vertragsärzten als Ausfluss ihres Behandlungsmonopols vorbehalten ist. In den dreiseitigen Landesverträgen nach § 115 Abs. 2 Nr. 4 ist die vor- und nachstationäre Behandlung eindeutig den Krankenhausleistungen zugeordnet. Auch wenn das Krankenhaus einen niedergelassenen Vertragsarzt mit der Durchführung der vor- und nachstationären Behandlung beauftragt, bleibt die Verantwortung für die zu erbringenden Leistungen beim Krankenhaus.

Rz. 7

Im Falle der vorstationären Behandlung liegt eine Verordnung von Krankenhausbehandlung vor, was bedeutet, dass der Patient aus dem ambulanten in den stationären Behandlungsbereich überstellt worden ist. Weil nach den Krankenhaus-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Krankenhauspflege nur verordnet werden darf, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, setzt die Verordnung eine diagnostische Abklärung und Vorbereitung durch den Vertragsarzt voraus, ggf. durch Überweisung an andere Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte oder ärztlich geleitete Institutionen. Das Krankenhaus prüft und entscheidet, ob der Patient vorstationär, teilstationär oder vollstationär behandelt wird (§ 39 Abs. 1). Bei der nachstationären Behandlung befindet sich der Patient noch nicht in ambulanter Behandlung, sondern weiterhin in Krankenhausbehandlung, die nur in anderer Form als vollstationär weitergeführt wird und dazu dient, den bisher erzielten Behandlungserfolg durch das Krankenhaus zu sichern und zu festigen. Vor- und nachstationäre Behandlung umfassen alle Leistungen des Krankenhauses, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Patienten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere die ärztliche Behandlung, in eingeschränktem Umfang die Krankenpflege und die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, jedoch keine Unterkunft und keine Vollverpflegung. Ist im Einzelfall eine Teilverpflegung notwendig, weil z. B. die Voruntersuchungen sich über viele Stunden erstrecken, schließt dies die vor- oder nachstationäre Behandlung nicht aus.

Rz. 8

Wegen des grundsätzlichen Vorrangs der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung – die vor- und nachstationäre Behandlung könnte bei missbräuchlicher Ausdehnung in Konkurrenz zur ambulanten vertragsärztlichen Behandlung treten – sieht Abs. 2 eine zeitliche Begrenzung der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus vor. Die vorstationäre Behandlung ist strikt auf 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der teil- oder vollstationären Behandlung befristet. Eine Verlängerung des 5-Tage-Zeitraums ist ebenso ausgeschlossen wie eine Ausdehnung auf mehr als 3 Behandlungstage. Allerdings können die Partner der dreiseitigen Verträge im Vertrag nach § 115 Abs. 2 Nr. 4 auf Landesebene abweichende Zeitvorgaben sowohl für die vorstationäre als auch für die nachstationäre Behandlung regeln, was bisher aber nicht vorgekommen ist. Zur Begründung wird auf die Komm. zu § 115 verwiesen.

Rz. 9

Die nachstationäre Behandlung darf 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Allerdings kann im Einvernehmen mit dem einweisenden Vertragsarzt in medizinisch begründeten Fällen die Frist von 14 Tagen verlängert werden. Ob damit eine Ausdehnung der 7 Behandlungstage verbunden ist oder ob sich die 7 Behandlungstage auf den verlängerten Zeitraum verteilen, wird im Gesetz nicht deutlich. Wenn man allerdings davon ausgeht, dass das Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt hergestellt sein muss, er praktisch der längeren Behandlungszeit seines Patienten durch das Krankenhaus zugestimmt hat, dürfte die Ausdehnung der Zahl der Behandlungstage gesetzeskonform sein.

Rz. 9a

Die zum 1.1.2012 eingeführte Flexibilisierung bezieht sich auf die sog. Auslagerung von L...