SG Marburg Urteil vom 22.10.2008 - S 12 KA 330/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Beschluss des Bewertungsausschusses. Leistungen des Leistungsbereichs 4.1. keine Vergütung innerhalb des Regelleistungsvolumens. Anästhesistin. Behandlung von stationären Belegarztfällen

Leitsatz (amtlich)

Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen), dürfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden (vgl LSG Darmstadt vom 23.4.2008 - L 4 KA 69/07). Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft. Hierzu gehören auch die Leistungen, die eine Anästhesistin im Rahmen der Behandlung von stationären Belegarztfällen erbracht hat. Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft (Bestätigung von SG Marburg vom 24.9.2008 - S 12 KA 467/07).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.08.2010; Aktenzeichen B 6 KA 25/09 R)

Tenor

1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.07.2007, wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars in den Quartalen II und III/05.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Ihr gehören drei Ärzte an. Herr Dr. med. C und Herr Dr. med. D sind seit dem 01.04.1974 bzw. 01.05.1994 als Fachärzte für Anästhesiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führen seither eine Gemeinschaftspraxis. Frau Dr. med. E ist seit dem 01.10.1997 als Fachärztin für Anästhesiologie niedergelassen und gehört seitdem der Gemeinschaftspraxis an. Die Beklagte ordnet die Klägerin der Honorargruppe der Anästhesisten, B 2.2, und abrechnungstechnisch der VFG-VTG 09-00 zu. In den Quartalen I/04 bis I/05 setzte die Beklagte das Bruttohonorar im Primär- und Ersatzkassenbereich wie folgt fest:

	I/04	II/04	III/04	IV/04	I/05
Bruttohonorar PK + EK in	202.524,23	186.050,61	180.457,53	173.070,10	179.167,03
€
Fallzahl	1.343	1.268	1.349	1288	1.292
Individualbudget oberer	3,346/3,757	3,362/3,651	2,911/3,142	3,159/3,538	2,964/3,497
Punktwert amb. PK/EK in
Ct.

In den beiden streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar jeweils durch Honorarbescheid fest. Den Honorarbescheid für das Quartal II/05 korrigierte sie aus abrechnungstechnischen Gründen und ersetzte ihn durch einen neuen Honorarbescheid. Gegen beide Honorarbescheide legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein. Die Festsetzungen im Einzelnen und die Daten der Widerspruchseinlegung ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:

	II/05	III/05
Honorarbescheid vom	29.06.06 22.01.2006	11.08.2006
Widerspruch eingelegt am	27.02.2006	17.10.2006
Nettohonorar gesamt in €	177.465,88 177.609,48	143.080,52
Bruttohonorar PK + EK in €	180.976,89	141.171,08
Fallzahl PK + EK	1.279	1.185
Oberer Punktwert RLV in Ct. PK/EK	2,862/3,496	2,979/3,422
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV
Fallzahlgrenze	240	272
Aktuelle Fallzahl	222	216
Anerkennungsfähiges Honorar in Punkten	--	--
Quote	--	--
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV
Fallwert	1.765,1	1.762,1
Fallzahl	1.279	1.185
Praxisbezogenes RLV in Punkten	2.160.041,1	1.996.899,8
Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten	5.479.834,0	4.993.445,0
Überschreitung in Punkten	3.319.792,9	2.996.545,2
Überschreitung in %*	153,7	150,1
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV
Referenz-Fallzahl	1.268	1.349
Referenz-Fallwert in €	107,8102	91,4606
Aktueller Fallwert in €	65,5990	64,4716
Auffüllbetrag je Fall in €	36,8285	11,6390
Auffüllbetrag gesamt in €	46.698,54	13.792,22
Fallwert + Auffüllbetrag in €*	102,4275	76,1106
Fallwert + Auffüllbetrag im Verhältnis zum Referenz-Fallwert in %*	95	83,2
26er Liste AOK
Oberer PW	96.190	118.610
Unterer PW	37.000	850
54er Liste AOK
Oberer PW	50.592	60.468
Unterer PW	108.128	155.962

* Berechnung der Kammer

Zur Begründung ihrer Widersprüche trug die Klägerin vor, sie erbrächte ihre Leistungen hauptsächlich stationär im Belegkrankenhaus D.Hospital. Aus dem erwirtschafteten Honorar müsse sie den nachgeordneten ärztlichen Dienst und eine ambulante Abgabe an das Krankenhaus zahlen. Ihr Punktwert sei für 2/3 ihrer Leistungen auf 0,4 Cent und darunter gesunken. Mit dieser Bewertung sei sie nicht mehr in der Lage, ihren Belegarztvertrag zu erfüllen.

Die Beklagte verband beide Widerspruchsverfahren und wies mit Widerspruchsbescheid vom 02.07.2006, der Klägerin am 03.07. zugestellt, die Widersprüche als unbegründet zurück. In den Gründen führte sie aus, die Vorgaben des Gesetzes und des Bewertungsausschusses habe sie im Honorarverteilungsvertrag zutreffend umgesetzt. Darin habe sie Honorargruppen und Regelleistungsvolumen vorgesehen. Honorarforderungen betreffend u. a. stationäre (belegärztliche) Leistungen blieben unberücksichtigt und würden vorab zu einem Punktwert von 4,0 Cent bewertet wer...