SG Marburg Urteil vom 22.10.2008 - S 12 KA 336/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag. Vergütung der kurativen Koloskopie. keine Mindestvergütung

Leitsatz (amtlich)

1. Die Regelungen zur Vergütung der kurativen Koloskopie nach Nr 13421 EBM 2005 im Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen für die Quartale ab II/05, nach denen der Punktwert von 4 Cent quotiert werden kann, soweit der Verteilungsbetrag hierfür nicht ausreicht, wobei der quotierte Punktwert den für die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht unterschreiten darf, ist nicht zu beanstanden (Bestätigung von SG Marburg vom 24.9.2008 - S 12 KA 35/08).

2. Für das Quartal II/05 besteht für Leistungen der kurativen Koloskopie nach Nr 13421 EBM 2005 kein Vertrauensschutz iS einer vorweg garantierten Mindestvergütung.

Orientierungssatz

Ein Honorarverteilungsvertrag ist insoweit rechtswidrig, als er Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 (III.4.1 BRLV) zuzuordnen sind, in das Regelleistungsvolumen einbezieht.

Tenor

1. Der Honorarbescheid für das Quartal II/05, abgeändert durch den Bescheid vom 02.05.2007 und in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.07.2007 wird abgeändert. Die Beklagte wird verpflichtet, die Klägerin unter der Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über ihren Honoraranspruch neu zu bescheiden.

2. Die Klägerin hat 9/10, die Beklagte 1/10 der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat 1/10 der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für das Quartal II/05.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt im Taunus. Ihr gehören drei Internisten an. Herr Dr. E ist seit dem 02.01.1998 als Internist mit Schwerpunkt Gastroenterologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Herr Dr. W. ist seit dem 01.10.2000 als Facharzt für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie zugelassen; seit dem 01.01.2006 erstreckt sich sein Zulassungsstatus nicht mehr auf die Schwerpunktbezeichnung. Seit 01.10.2000 führen beide die Gemeinschaftspraxis. Herr Dr. F ist zum 01.04.2005 in die Gemeinschaftspraxis als Internist mit den Schwerpunkten Gastroenterologie und Hämatologie/Internistische Onkologie in die Gemeinschaftspraxis eingetreten. Die Beklagte führt die Gemeinschaftspraxis im Rahmen der Honorarverteilung unter der Honorargruppe B 2.7 und ordnet sie abrechnungstechnisch der Fachgruppe/Arztgruppe VFG-VTG 33-01 zu.

Im streitbefangenen Quartal setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin mit Honorarbescheid fest. Aufgrund abrechnungstechnischer Fehler in der EDV-Aufbereitung ersetzte sie den Honorarbescheid vom 22.01.2006 durch den Honorarbescheid vom 29.06.2006. Die Festsetzungen im Einzelnen im Honorarbescheid vom 29.06.2006 ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:

	II/05
Nettohonorar gesamt in €	149.771,26
Bruttohonorar PK + EK in €	151.207,75
Fallzahl PK + EK	1.501
Angefordertes Honorar Basis EBM 2005 in €	261.330,17
Anerkannte Honorarforderung nach Anw. HVV in €	261.330,17
RLV Allg. Leistungen Oberer Punktwert PK/EK in Ct.	2,502/3,173
Ziff. 13421 EBM 2005 Punktwert PK/EK in Ct.	2,502/3,173
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV
Fallzahlgrenze	2.190
Aktuelle Fallzahl	1.488
Quote	--
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV
Fallwert	1.243,0
Fallzahl	1.488
Praxisbezogenes RLV in Punkten	1.849.584,0
Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten	2.093.770,0
Überschreitung in Punkten	244.186,0
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV
Referenz-Fallzahl	1.368
Referenz-Fallwert €	58,9490
Aktueller Fallwert €	68,0523
Korrekturbetrag je Fall €	6,1573
Korrekturbetrag gesamt in €	9.242,08

Die Klägerin legte gegen den Honorarbescheid am 15.02.2006 Widerspruch ein. Sie trug vor, aufgrund der “Topf im Topf„-Regelung werde die Koloskopie bei ihr mit 2,4 Cent pro Punkt, bei den Internisten ohne Teilgebiet mit 3,2 Cent pro Punkt und bei den Kardiologen mit 10 Cent bewertet. Diese Ungleichbehandlung sei willkürlich und auch durch die bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht zu rechtfertigen. Die Quotierung widerspreche der Bundesempfehlung. Die Koloskopie solle danach außerhalb der Regelleistungsvolumina und mit festen Punktwerten vergütet werden. Die Quotierung sei erst im Nachhinein festgelegt worden, sodass sie auch gegen das Rückwirkungsverbot verstoße. Sie habe im Jahr 2005 die Praxis erweitert im Vertrauen darauf, dass es dabei bleibe, dass die Koloskopie nicht quotiert sei. Die Regelleistungsvolumina entsprächen nicht den gesetzlichen Vorgaben. Sie berücksichtigten nicht, dass es sich bei ihnen um eine fachinternistische Praxis handele, bei der die Gastroenterologie einen wichtigen Schwerpunkt darstelle. Schon aus Gründen der Sicherstellung müssten diese Leistungen erbracht werden. Eine Leistungserbringung zum Punktwert von 0,5 Cent sei rechtswidrig, da es um überwiegend technische Leistungen gehe, die mit diesem Entgelt nicht finanzierbar seien. Sie beantrage zugleich aus ...