SG Lüneburg Urteil vom 08.02.2018 - S 9 KR 357/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütungsanspruch eines Krankenhausträgers für Behandlungsleistungen. Einstufung einer Beatmung durch kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck bei einem Neugeborenen als maschinelle Beatmung

Orientierungssatz

Die atemunterstützende Beatmung in Form der Methode eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP-Beatmung = Continuous Positive Airway Pressure) stellt jedenfalls bei einem Neugeborenen eine Form der maschinellen (künstlichen) Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien 2011 dar und kann entsprechend bei der Abrechnung der künstlichen Beatmungsdauer berücksichtigt werden (Anschluss: LSG Potsdam, Urteil vom 20. November 2015,  L1 KR 36/13; entgegen: LSG Saarbrückern, Urteil vom 14. Dezember 2011, L 2 KR 76/10).

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin einen Betrag in Höhe von 5.146,15 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hierauf seit dem 9. Juli 2015 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist ein Vergütungsanspruch der Klägerin.

In dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus wurde der bei der Beklagten versicherte H. (*I.) in der Zeit vom 4. August 2011 bis zu seinem Tod am 13. August 2011 behandelt. Der Versicherte erhielt während seines stationären Aufenthaltes eine Atemhilfe mittels CPAP (Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemdruck). Nach einer akuten Verschlechterung seines Gesundheitszustands wurde 13. August 2011 eine Intubation und maximale Beatmung notwendig. Kurz Zeit später verstarb der Versicherte. Die Beklagte berechnete eine Vergütung nach der DRG P03B (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 und < 480 Stunden oder mit mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, ohne Beatmung > 479 Stunden) in Höhe von 21.835,20 €.

Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens. In seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 12. Juli 2013 führte Gutachter des MDK aus, dass die Beatmung des Versicherten mit der CPAP-Atemhilfe nach einem Urteil des LSG Saarbrücken nicht als maschinelle Beatmung im Sinne von 1001h der Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutschen Kodierrichtlinien - DKR) in der Fassung des Jahres 2011 gelte und somit diese Zeit nicht bei der Bestimmung der Beatmungsdauer berücksichtigt werden dürfe, es sei denn, sie sei im Rahmen einer Entwöhnungsmethode von der maschinellen Beatmung erfolgt. Dies habe zur Folge, dass lediglich 4 Beatmungsstunden berücksichtigungsfähig seien. Die Beklagte bat unter Hinweis auf das Gutachten des MDK um eine Rechnungskorrektur unter Zugrundelegen der DRG P63Z.

Die Klägerin widersprach dem Gutachten des MDK und hielt daran fest, dass die Beatmungsstunden korrekt erfasst seien. Sie verwies darauf, dass auch die Maskenbeatmung als maschinelle Beatmung zu werten sei. In einer weiteren Stellungnahme blieb der Gutachter des MDK bei seiner Auffassung und führte aus, dass sowohl die DKR 1001h als auch der OPS, Version 2011, eindeutig zwischen CPAP-Atemunterstützung und invasiv-maschineller Beatmung unterscheide. Am 9. Juli 2015 verrechnete die Beklagte einen Betrag in Höhe von 5.146,15 € mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin.

Am 21. Dezember 2015 hat die Klägerin Klage erhoben.

Sie vertritt die Auffassung, dass sie die Beatmungsdauer unter Einbeziehung der CPAP-Beatmung korrekt ermittelt habe, die Beklagte habe demgemäß den in Streit stehenden Betrag zu Unrecht verrechnet. Die CPAP-Beatmung falle sehr wohl unter die Definition der maschinellen Beatmung der DKR 1001h, da Gase mittels PEEP (positiv-expiratorischen Druck) in die Lunge des Neugeborenen bewegt würden. Auch müsse der Aspekt berücksichtigt werden, dass der Patient intensivmedizinisch versorgt worden sei, was dem Zusatz in der DKR 1001 auch entspreche. Bei der Ergänzung der DKR in 2013, nach der die CPAP-Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsstunden zu berücksichtigen sei, handele es sich um eine Klarstellung, also auch eine für die Vergangenheit geltende Aussage, die auch diesen Sachverhalt erfasse. Dies werde in den von der Beklagten zitierten Urteilen des LSG Saarbrücken und Hamburg verkannt. Innerhalb der Selbstverwaltung habe immer Einigkeit darüber bestanden, dass die CPAP-Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen sei. Die Klarstellung sei wegen des Urteils des Landessozialgerichts Saarbrücken erfolgt. Sie verweise insofern auf den Aufsatz der Dres. Fiori, Siam und Roeder in der Zeitschrift “das Krankenhaus„, Heft 5/2016, S 381ff. Dass es sich um eine Klarstellung gehandelt habe, ergebe sich auch aus der Übersicht über die “Änderungen„ der DKR für das Jahr 2013.

Die Klägerin beantragt

die Beklagte zu verurteilen, einen Betrag in Höhe von 51...