LSG für das Saarland Urteil vom 14.12.2011 - L 2 KR 76/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System. keine Vergütung für eine CPAP-Beatmung für ein frühgeborenes Kind. Kodierung. OPS 8-711.0. Maschinelle Beatmung

Leitsatz (amtlich)

Ein Krankenhaus kann nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) Version 2006 Nr 1001d für ein frühgeborenes Kind, welches außerhalb der Entwöhnung von maschineller Beatmung wegen eines Infekts mittels Atemunterstützung durch CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) behandelt wurde, von der Krankenkasse keine Vergütung wegen einer maschinellen Beatmung verlangen.

Normenkette

SGB V § 301 Abs. 2

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 3.5.2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung der stationären Behandlung einer Neugeborenen vom 7.12.2006 bis 27.12.2006.

Die 2006 geborene und bei der GEK, der Rechtsvorgängerin der Beklagten, krankenversicherte T. S. (künftig: Neugeborene) wurde mit einer unregelmäßigen Eigenatmung, zyanotisch und brachykard, ab der vierten Lebensminute auf die Intensivstation der Klinik für allgemeine Pädiatrie und Neonatologie des Klägers verlegt, intubiert und maschinell beatmet. Am 10.12.2006 wurde sie extubiert und danach bis zum 11.12.2006 mittels CPAP (continuous positive airway pressure) zur Entwöhnung der maschinellen Beatmung versorgt. Anschließend war über sechs Tage hinweg die Behandlung mit CPAP nicht erforderlich und wurde auch nicht durchgeführt. Wegen eines Infekts musste ab 17.12.2006 eine Atemunterstützung erneut mittels CPAP bis 27.12.2006 erfolgen.

Der Kläger stellte am 6.3.2007 Behandlungskosten in Höhe von 39.726,86 € nach DRG P03B in Rechnung, ermittelt aus der Hauptdiagnose P07.10, weiteren Nebendiagnosen sowie einer Beatmungsdauer von 328 Stunden. Im März 2007 beglich die GEK die Rechnung zunächst vollständig. Am 22.3.2007 teilte sie dem Kläger mit, man werde eine Einzelfallprüfung unter Einschaltung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) durchführen und Unterlagen dorthin senden; der MDK werde weitere Unterlagen direkt beim Kläger anfordern. Im Gutachten vom 6.7.2007 führte der MDK nach einer Begehung in der Klinik des Klägers und einer Erörterung mit dem medizinischen Controller im Wesentlichen aus, die Hauptdiagnose werde bestätigt. Aus Sicht des Klägers könne die CPAP-Therapie grundsätzlich bei einem Neugeborenen als Beatmungsstunden auch außerhalb der Entwöhnung gezählt werden. Es handele sich bei der CPAP-Therapie um eine Atemunterstützung der Spontanatmung. Die Definition der maschinellen Beatmung nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) werde nicht erfüllt. Damit sei nach den DKR die CPAP-Therapie nur im Rahmen der Entwöhnungsbehandlung, im konkreten Fall somit vom 7.12.2006 bis 11.12.2006, damit 91 Stunden als Beatmungsdauer zu berechnen. Die Anzahl der Beatmungsstunden sei daher nicht korrekt angegeben worden; diesbezüglich bestehe kein Konsens mit dem Krankenhaus.

Die GEK übermittelte dem Kläger unter dem 17.7.2007 das Ergebnis der Begutachtung und bat um eine korrigierte Rechnung bis spätestens 14.8.2007. Der Kläger antwortete mit Schreiben vom 26.7.2007 dahingehend, die Fachabteilung habe angegeben, in den DKR werde unter 1001f (maschinelle Beatmung) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die CPAP-Beatmung bei Neugeborenen bis zum 28. Lebenstag zu verschlüsseln und die Beatmungsdauer gesondert anzugeben sei. Damit sei die gesamte Dauer der Beatmung sowohl für die Zeit der Intubation als auch der Beatmung über Maske und CPAP als Beatmungsdauer anzugeben. Die Dauer von 328 Stunden sei daher korrekt und richtig verschlüsselt worden. Eine Rechnungskorrektur könne nicht erfolgen.

Im Auftrag der GEK erstellte der MDK am 30.11.2007 ein weiteres Gutachten nach einer erneuten Begehung am selben Tag. Er vertrat die Auffassung, der Argumentation des Gutachtens zuvor müsse man sich anschließen. In der ersten Phase vom 7.12.2006 bis 11.12.2006 habe es sich eindeutig um eine maschinelle Beatmung mit anschließender Entwöhnung durch CPAP gehandelt. Hierzu sei die Entwöhnung mittels CPAP laut DKR entsprechend den Beatmungsstunden hinzu zu zählen. Die spätere, erst am 17.12.2006 begonnene Atemunterstützung mit CPAP könne nicht als maschinelle Beatmung angesehen werden, da die Kriterien laut DKR nicht erfüllt seien. Bei der maschinellen Beatmung müssten nach der Definition Atemgase zur Ein- und Ausatmung maschinell hin und her bewegt werden. Bei der CPAP-Atemunterstützung hingegen werde lediglich durch einen leicht erhöhten Druck bei der Einatmung die eigene spontane aktive Einatmung des Kindes erleichtert. Die Ausatmung hingegen müsse sogar aktiv gegen erhöhten Druck erfolgen und werde daher erschwert. Eindeutig würden durch die Maschine keine Atemgase hin und her bewegt; zudem sei das Kind weder intubiert noch tracheotomiert gewesen...