SG Freiburg i. Br. Urteil vom 08.12.2022 - S 14 KR 1682/22

Tenor

1. Der Bescheid vom 21.02.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2022 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Festsetzung eines Aufschlages von 300 € und dabei über den zeitlichen Anwendungsbereich der zugrunde liegenden Vorschrift § 275c Abs. 3 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die Klägerin ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und Trägerin ... Dieses wird in Form einer rechtsfähigen Anstalt des öffentlichen Rechts betrieben und ist als Plankrankenhaus zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen. Die bei der Beklagten versicherte Patientin wurde im Klinikum der Klägerin vom 7. bis zum 09.06.2021 stationär behandelt. Die Klägerin erstellte für diese Behandlung gegenüber der Beklagten am 25.06.2021 eine Rechnung über 2759,75 €, ausgehend von 2 Belegungstagen, die sie per Datenträgeraustausch abrechnete. Diese Rechnung beglich die Beklagte zunächst vollständig aus. Am 17.09.2021 beauftragte sie den Medizinischen Dienst (MD) mit der Prüfung das Behandlungsfalles, dies zeigte der MD gegenüber der Klägerin mit Prüfanzeige vom 22.09.2021 an. In seinem Gutachten vom 17.02.2022 beanstandete der MD die Abrechnung dahingehend, dass ein Fehlbelegungstag vorliege, da die Versicherte am 09.06.2021 mittels ambulanter Diagnostik/Therapie hätte behandelt werden können.

Am 21.02.2022 teilte die Beklagte gegenüber der Klägerin mit, dass sie aufgrund des Ergebnisses des Gutachtens des MD die Notwendigkeit der besonderen Mittel der stationären Akutkrankenhaus-Behandlung am 09.06.2021 nicht nachvollziehen könne. Sie machte daher gegenüber der Klägerin eine Rückforderung von 466,33 € geltend. Mit Bescheid vom 21.02.2022 setzte die Beklagte gegenüber der Klägerin zudem eine Aufschlagszahlung i.H.v. 300 € auf Grundlage ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung vom selben Tag fest. Zur Begründung gab sie an, dass die bundeseinheitliche, quartalsbezogene Auswertung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkasse für das von der Klägerin betriebene Klinikum eine Prüfquote von 10 Prozent ermittelt habe. Daher sei neben der Rückzahlung des geminderten Rechnungsbetrages ein Aufschlag von 25 Prozent des Differenzbetrages zwischen der ursprünglichen Rechnung und der geminderten Abrechnung zu zahlen, mindestens aber 300 € und höchstens 10 Prozent des aufgrund der Prüfung durch den MD geminderten Abrechnungsbetrages. Der festgesetzte Aufschlag entspreche dem Mindestaufschlag von 300 €. Die Klägerin korrigierte daraufhin ihre ursprüngliche Rechnung und glich den Differenzbetrag zugunsten der Beklagten aus.

Am 24.02.2022 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom 21.02.2022 über die Festsetzung des Aufschlags. Zur Begründung gab sie an, dass es für den zeitlichen Anknüpfungspunkt der Aufschlagsregelung auf das Datum der Krankenhausaufnahme ab dem 01.01.2022 ankomme. § 275c Abs. 3 SGB V stelle einen untrennbaren sachlichen Zusammenhang zwischen der Prüfquote und dem Aufschlag her. Die Regelung resultiere aus der Einführung der quartalsbezogenen und gestaffelten Prüfquoten, die ab dem 01.01.2022 gelten. Die Aufschläge würden erst für Behandlungsfälle mit Aufnahmedatum ab dem 01.01.2022 gelten, da das Prüfquotensystem pandemiebedingt erst für 2022 wirksam eingesetzt worden sei. Das Datum der Krankenhausaufnahme sei auch nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der maßgebliche zeitliche Anknüpfungspunkt hinsichtlich der für den Behandlungsfall geltenden Rechtslage. Denn den Beteiligten müsse bei Behandlungsbeginn klar sein, unter welchem Rechtsregime die Behandlung erfolge. Hilfsweise könne der Aufschlag nur für Abrechnungen gelten, für die der Beklagten ab dem 01.01.2022 eine Rechnung zugehe. Dies ergebe sich auch aus der Präambel der Übergangsvereinbarung der Selbstverwaltungspartner (D. K.gesellschaft und G. Spitzenverband) vom 10.12.2019 zur Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016. Danach sei der Eingang einer Rechnung ab dem 01.01.2020 bei der Krankenkasse der maßgebliche zeitliche Anknüpfungspunkt, wobei aufgrund der späteren Gesetzesänderung dieses Datum als der 01.01.2022 zu lesen sei. Äußerst hilfsweise sei auf das Datum der Prüfeinleitung durch den MD abzustellen. Nach der Rechtsprechung des BSG zur Aufwandspauschale stehe bei Beginn der stationären Behandlung gerade nicht fest, ob die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durchführe und hierzu den MD mit der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme beauftrage. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale könne daher erst mit der Anzeige des MD beim Krankenhaus entstehen. Keinesfalls sei dagegen der Zugang der Leistungsentscheidung der Krankenkasse beim Krankenhaus als maßgeblicher Zeitpunkt anzusehen. Die anderslautenden Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) vom 13.10.2021 und vom 24.11.2021 (Bl. 88 ff und Bl. 90 ff der Gerichtsakte) seien rechtlich nicht verbindlich.

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