SG Düsseldorf Urteil vom 01.03.2005 - S 8 KR 321/04

nicht rechtskräftig

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 03.08.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2004 verurteilt, die Versorgung der Klägerin mit dem Arzneimittel Helixor A sicherzustellen und die verauslagten Kosten in Höhe von 183,70 Euro zu erstatten. Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin werden der Beklagten auferlegt.

Tatbestand

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Frage der Versorgung der Klägerin mit dem nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel und Mistel-Präparat Helixor A.

Bei der Klägerin wurde im September 2003 ein Mammakarzinom diagnostiziert, das von Oktober bis Dezember 2003 mittels Chemotherapie behandelt und im Januar 2004 operiert wurde. Es schloss sich eine weitere Chemotherapie in den Monaten Februar bis April 2004 und ab Juni 2004 eine Bestrahlungstherapie an. Im September 2004 wurde eine Metastase operativ entfernt und anschließend zunächst keine Tumormasse nachgewiesen, bis Ende Februar 2005 erneut Metastasen in der Lunge diagnostiziert wurden, die mittels Chemotherapie behandelt werden sollen. Bereits unmittelbar nach der Behandlung des Mammakarzinoms zählte die Klägerin aufgrund ihres geringen Alters, der Differenzierung des Tumors, der negativen Hormonrezeptoren und einem Lymphknotenbefall bezüglich eines Rezidivs zu den Hochrisikopatientinnen. Der behandelnde Onkologe H verschrieb ihr bis Februar 2004 das nicht verschreibungspflichtige, anthroposophische Arzneimittel Helixor A auf Kassenrezept. Nach dem Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes zum 01.01.2004 und der Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in der Fassung vom 16.03.2004 (AMR) wies die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KV-WL) die ihr angehörenden Ärzte an, Mistel-Präparate nur zur palliativen Therapie von maglignen Tumoren zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verordnen. Aufgrund dieser Anweisung sah bzw. sieht sich der behandelnde Onkologe nur noch in der Lage, der Klägerin das begehrte Arzneimittel auf Privatrezept zu verordnen.

Den an die Beklagte gerichteten Antrag auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit dem Arzneimittel Helixor A hat diese mit Bescheid vom 03.08.2004 und Widerspruchsbescheid vom 21.09.2004 mit der Begründung abgelehnt, dass nach den geltenden Bestimmungen Mistel-Präparate bei malignen Tumoren nur noch im Rahmen der palliativen Therapie verordnet werden dürften.

Die Klägerin hat Klage mit dem Begehren erhoben, dass die Beklagte zur Versorgung mit dem Arzneimittel Helixor A verpflichtet werden soll. Aufgrund der bei ihr bestehenden behandelten Karzinomerkrankung mit einem hohen Rezidivrisiko bestehe für sie eine lebensbedrohende Situation, die entsprechend den ärztlichen Therapiemaßnahmen zu behandeln sei, auch wenn es sich nicht um eine palliative Therapie handele. Denn die Ziffer 16.5 i. V. m. 16.4.27 AMR erlaube die Verordnung nicht verschreibungspflichtiger anthroposophischer Arzneimittel zur Behandlung von malignen Tumoren unabhängig davon, ob sie zur palliativen Therapie eingesetzt werden. Die in Ziffer 16.5 AMR erfolgte Bezugnahme auf das "Indikationsgebiet" betreffe lediglich die in Ziffer 16.4.27 AMR aufgeführte Indikation "von malignen Tumoren", dagegen nicht die Art und Weise der Therapie ("palliative Therapie"). Auch das Bundesminsterium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) habe in verschiedenen Schreiben klargestellt, dass anthroposophische Arzneimittel auch außerhalb der palliativen Therapie zu Lasten der Krankenversicherung verordnet werden könnten.

Die Klägerin hat sich seit Juli 2004 während des Verwaltungs-, Widerspruchs-, und Klageverfahrens jeweils mit privatärztlicher Verordnung das Arzneimittel Helixor A gegen Zahlung eines Betrages in Höhe von insgesamt 183,70 Euro selbst besorgt.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.08.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2004 zu verurteilen, die Versorgung der Klägerin mit dem Arzneimittel Helixor A sicherzustellen und verauslagte Kosten in Höhe von 183,70 Euro zu erstatten,

hilfsweise, die Sprungrevision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Eine Verwerfungskompetenz hinsichtlich der AMR liege lediglich beim Gericht.

Das Gericht hat die das einstweilige Rechtsschutzverfahren betreffende Vorprozessakte S 8 KR 261/04 ER mit Auskünften bzw. Stellungnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland, des Gemeinsamen Bundesausschusses und des BMGS beigezogen. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf den Inhalt der Vorprozessakte, die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze der Beteiligten und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist begründet.

Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig.

Der Klägerin stand bzw. steht ein Anspruch auf Verso...