SG Darmstadt Urteil vom 24.04.2015 - S 13 KR 67/13

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Der Streitwert wird auf 7719,37 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Restvergütung wegen der stationären Behandlung der Versicherten im Zeitraum vom 3. Juli 2011 bis 7. September 2011 in Höhe von 7.719,37 €.

Die Klägerin betreibt in B-Stadt ein in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommenes Belegkrankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1, 108 Nr. 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).

Die Versicherte wurde am ... Juli 2011 als zweiter Drilling in der 29. + 3 Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1200 g geboren. Unmittelbar nach der Geburt wurde sie in der neonatologischen Intensivstation der Klägerin aufgenommen und dort bis 7. September 2011 stationär behandelt.

Unmittelbar nach Aufnahme wurde der Säugling intubiert und mit SIMV beatmet. Nach 7 Stunden konnte die Extubation erfolgen und es folgte eine Therapie mittels CPAP über einen mononasalen Tubus. In der Zeit vom 8. Juli 2011 um 3.30 Uhr bis 25. Juli 2011 um 8.00 Uhr - mit einem therapiefreien Intervall zwischen dem 21. Juli 8.00 Uhr bis 23. Juli 16.30 Uhr - wurde das Kind mittels HNFC über eine Nasenbrille in Bezug auf die Atmung therapiert.

Nachdem die Klägerin zunächst am 5. Oktober 2011 die DRG P03A mit einem Betrag von 68.153,43 € abgerechnet hatte, wurde diese Rechnung am 3. Januar 2013 korrigiert, dass nunmehr die DRG P03B (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung ≫ 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung ≫ 120 und ≪ 480 Stunden oder mit mehreren komplexen OR-Prozeduren, ohne Beatmung) und ein Betrag von 45.733,35 € in Rechnung gestellt wurde.

Die Beklagte erteilte zunächst die Ausgangsrechnung in voller Höhe. Der MDK wurde mit der Rechnungsprüfung beauftragt. Am 10. April 2012 erstattete Dr. K. ein sozialmedizinisches Gutachten, worin sie zu dem Ergebnis kam, dass die Beatmungsstunden nur bis 8. Juli 2011 berücksichtigt werden können, nicht jedoch eine Beatmung mittels HNFC. Richtigerweise sei die DRG P03 C abzurechnen.

Dagegen wandte sich die Klägerin. Am 6. September 2012 fand eine Fallbesprechung statt. Im weiteren Verlauf erstellte Frau L. ein weiteres MDK-Gutachten vom 13. September 2012, worin diese erneut die Auffassung vertrat, dass die Therapie mit HNFC nicht als Beatmung berücksichtigt werden könne. Am 24. November 2012 verrechnete die Beklagte die Differenz mit anderen Forderungen.

Dagegen hat die Klägerin am 22. Februar 2013 Klage bei dem Sozialgericht Darmstadt erhoben.

Im Rahmen der Sachermittlungen von Amts wegen hat die Kammer ein Gutachten bei Dr. A. (Ärztin für Chirurgie und Sozialmedizin; S-Stadt) vom 21. Juli 2013 nebst ergänzender Stellungnahme vom 30. Oktober 2013 eingeholt.

Die Sachverständige ist zu der Einschätzung gekommen, dass die High-Flow-Therapie über Nasenbrille nicht als maschinelle Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien 2011, Ziff. 1001h, bewertet werden könne. Es handele sich hierbei lediglich um eine atmungunterstützende Maßnahme, die mit den entsprechenden OPS-Kodes zu verschlüsseln sei, nicht jedoch um eine maschinelle Beatmung. Bei der Therapie handele es sich auch nicht um eine CPAP-Therapie, die nach richtiger Auffassung bereits im Jahr 2011 als Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinien anzuerkennen sei. Bei der HFNC handele es sich um ein vergleichsweise junges Verfahren, das sich jedoch zunehmend etabliere. Es würden derzeit etliche Studien laufen, um die CPAP-Therapie und die HFNC hinsichtlich Effektivität und Sicherheit miteinander zu vergleichen. Einen eindeutigen und unmissverständlichen Hinweis in den Kodierrichtlinien zur Beurteilung der HFNC-Therapie gebe es nicht. Ein entsprechender Änderungsvorschlag der Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser in Deutschland dahingehend, dass die Atemunterstützung mittels HFNC bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsstunden zu berücksichtigen sei, sei bislang nicht umgesetzt worden. Es sei sicher korrekt, dass die HFNC-Therapie einen höheren Aufwand bedeute als die reine (low-flow) Sauerstoffgabe über eine Maske oder Sauerstoffbrille. Es fehle jedoch die mechanisch verursachte Bewegung von Gasen in die Lunge, außerdem diene die Therapie lediglich der Atemunterstützung. Da die Therapie der Sauerstofftherapie eher ähnele als der Beatmung und auch nicht mit der herkömmlichen CPAP-Therapie gleichzusetzen sei, könne die Behandlung nicht als maschinelle Beatmung berücksichtigt werden. Wegen der Einzelheiten der Ausführungen der Sachverständigen Dr. A. wird auf die Blätter 42-64, 89-107 der Gerichtsakte Bezug genommen.

Die Klägerin äußert Zweifel an der Befähigung und der Unbefangenheit der Sachverständigen Dr. A.

Sie ist der Auffassung, die Atemunterstützung durch das HNFC-System werde in der OPS-Version 2012 in Kapitel 8 unter der Überschrift "Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen" aufgeführt. Damit sei sie als maschinelle Beatmun...