Sauer, SGB II § 26 Zuschüsse zu Beiträgen zur Krankenver ... / 2.4.2 Beitragszuschuss an Leistungsbezieher

2.4.2.1 Private Pflegeversicherung

Rz. 62

Die erste Variante für die mögliche Zahlung eines Zuschusses zum Versicherungsbeitrag enthält Abs. 3 Satz 1 und stellt die Versicherung bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen dar. Diese Versicherung kommt für Personen in Betracht, die unmittelbar vor dem Bezug von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 bereits bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen versichert waren oder gemäß § 5 Abs. 5a Satz 1 SGB V (als Folge der möglichen Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nur bei Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung) grundsätzlich der privaten Pflegeversicherung zuzuordnen sind. Dies resultiert aus der Verpflichtung zum Abschluss und zur Aufrechterhaltung einer Krankheitskostenversicherung, die sich aus § 193 Abs. 3 VVG ergibt. Diese Verpflichtung besteht seit dem 1.1.2009. Sie erstreckt sich auch auf den Abschluss einer Versicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit bei demselben Unternehmen (vgl. § 23 Abs. 1 SGB XI).

Rz. 63

Eine solche Versicherung kann der weder versicherungspflichtige (noch familienversicherte) Leistungsberechtigte erreichen, weil die privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet sind, Pflegeversicherungsverträge abzuschließen, die Versicherungsleistungen vorsehen, die nach Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung vergleichbar sind. Der Beitrag darf nicht höher sein als der Höchstbeitrag zur sozialen Pflegeversicherung (vgl. 110 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e SGB XI).

Rz. 64

Die Versicherungspflicht nach § 23 SGB XI wird durch einen Pflegeversicherungsvertrag erfüllt. Nach § 23 SGB XI sind Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen oder im Rahmen von Versicherungsverträgen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG genügen, versichert sind, grundsätzlich verpflichtet, bei diesem Unternehmen oder mit Wahlrecht innerhalb von 6 Monaten bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Der Vertrag muss auch für die Angehörigen oder Lebenspartner, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 SGB XI eine Familienversicherung bestünde, nach Art und Umfang dem 4. Kapitel des SGB XI gleichwertige Vertragsleistungen vorsehen (ggf. Kostenerstattung statt Sachleistung). Für beihilfeberechtigte Personen gilt eine dem angepasste Versicherungspflicht (§ 23 Abs. 3 SGB XI). Die Regelungen gelten auch für versicherungspflichtige Heilfürsorgeberechtigte sowie Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Ausnahmen gelten nach Maßgabe des § 23 Abs. 5 SGB XI für Pflegeleistungsempfänger.

2.4.2.2 Versicherungspflicht zur sozialen Pflegeversicherung (Abs. 3 Satz 2)

a) Versicherungspflicht der Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 2 (Abs. 3 Satz 2 HS 1)

Rz. 65

Als Folge der möglichen Zahlung eines Zuschusses zum Versicherungsbeitrag bei freiwilliger gesetzlicher Krankenversicherung besteht Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung (§ 20 Abs. 3 SGB XI). Eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung setzt allerdings voraus, dass keine Versicherungspflicht vorliegt, denn eine solche macht die freiwillige Versicherung entbehrlich. Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 sind als erwerbsfähige Leistungsberechtigte grundsätzlich versicherungspflichtig. Das gilt auch, wenn in der Zeit vor dem Bezug von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 eine freiwillige Versicherung bestanden hat, dann endet diese Versicherung mit Beginn des Bezuges von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1. Im Ergebnis kommen daher wie schon für Abs. 1 Satz 2 zur Krankenversicherung nur Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 2 in Betracht. Es besteht die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen (vgl. § 22 SGB XI). Das BSG hatte bereits entschieden, dass die Beiträge vom Jobcenter zu übernehmen sind (BSG, Urteil v. 15.11.2012, B 8 SO 3/11 R). Dies wurde als analoge Anwendung des § 32 SGB XII angesehen.

Rz. 66

Eine weitere Variante für die mögliche Zahlung eines Zuschusses zum Versicherungsbeitrag enthält Abs. 3 Satz 2 und stellt die Pflichtversicherung in der sozialen Pflegeversicherung dar. Hiervon ist der versicherungspflichtige Personenkreis betroffen, der allein durch den Beitrag zur Pflegeversicherung hilfebedürftig wird. Durch die Möglichkeit, einen Zuschuss zu erhalten, wird eine Nachrangversicherung aufrechterhalten. Sie folgt den Regelungen zum Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag für Studenten oder Praktikanten (§ 20 Abs. 1 Nr. 9 und 10 SGB XI), als Rentner (§ 20 Abs. 1 Nr. 11 SGB XI), bei komplett fehlender anderweitiger Absicherung (§ 20 Abs. 1 Nr. 12 SGB XI) sowie bei selbständigen Künstlern und Publizisten nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 Künstlersozialversicherungsgesetz (vgl. § 20 Abs. 1 Nr. 4 SGB XI). Ein Zuschuss wird erbracht, um Hilfebedürftigkeit zu vermeiden. Dadurch bleibt die bisherige Versicheru...