Richtlinie MD-Stichprobenprüfung / § 4 Begutachtung durch den MD unabhängig von Stichproben

(1) ¹Unabhängig von der Prüfung in Stichproben (§ 2) sind die Krankenkassen bei diesen Leistungen verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MD einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). ²Dies gilt insbesondere bei

a)	Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit der beantragten Leistung aufgrund unvollständiger oder nicht plausibler Angaben im Ärztlichen Befundbericht zu Vorsorge-/Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -zielen,

b)	Leistungen vor Ablauf von vier Jahren, bei Leistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V vor Ablauf von drei Jahren, wenn sich die aus medizinischen Gründen erforderliche Dringlichkeit nicht zweifelsfrei aus den Antragsunterlagen ergibt.

(2) Bei einer vertragsärztlichen verordneten Leistung zur geriatrischen Rehabilitation kann die medizinische Notwendigkeit/Erforderlichkeit ausschließlich bei Verordnungen

• für Versicherte über 60 und unter 70 Lebensjahren mit einer erheblich ausgeprägten geriatrietypischen Multimorbidität oder
• bei denen die Voraussetzungen nach § 15 Absatz 1 oder 2 Reha-RL nicht vorliegen

überprüft werden (vgl. § 15 Abs. 3 Reha-RL).

(3) Bei Anschlussrehabilitationen kann die medizinische Notwendigkeit/Erforderlichkeit der Rehabilitation durch die Krankenkasse nur überprüft werden, soweit keine der in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der geriatrischen Rehabilitation gegeben ist.

(4) Die Krankenkassen sind, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, darüber hinaus verpflichtet, zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den §§ 14 bis 24 SGB IX, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt eine gutachterliche Stellungnahme des MD einzuholen (§ 275 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).