Der MD prüft im Auftrag der Krankenkassen auffällige Krankenhausrechnungen (Einzelfallprüfung). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach Eingang der Abrechnung einzuleiten und vom MD anzuzeigen. Ab 1.1.2020 können die Krankenkassen je Quartal nur noch 12,5 % der eingegangenen Schlussrechnungen eines Krankenhauses vom MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Ab 1.1.2021 richtet sich die Prüfquote je Quartal danach, wie korrekt ein Krankenhaus abgerechnet hat. Je höher der Anteil der korrekten Rechnungen, desto niedriger die Prüfquote im Folgequartal. Bei einer Fehlerquote
- von 60 % dürfen 15 %,
- zwischen 40 % und 60 % dürfen 10 % und
- weniger als 40 % dürfen 5 %
der Rechnungen geprüft werden.
Die Krankenkasse hat eine Aufwandspauschale von 300 EUR an das Krankenhaus zu zahlen, wenn der Rechnungsbetrag nicht gemindert wird.
Ab 1.1.2020 zahlen die Kliniken bei fehlerhafter Abrechnung ebenfalls eine Strafgebühr in Höhe von 10 % vom Nachzahlungsbetrag, mindestens 300 EUR. Ab 1.1.2021 ist die Höhe der Strafgebühr abhängig von der quartalsbezogenen Prüfquote und beträgt 25 % bzw. 50 % vom Nachzahlungsbetrag.[1]
Neben der Einzelfallprüfung können auch Stichprobenprüfungen durchgeführt werden. Die quartalsbezogene Prüfquote gilt hier nicht und es ist auch keine Strafgebühr zu zahlen.[2]
Der MD prüft auch die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund der Operationen- und Prozedurenschlüssels (z. B. die notwendigen Facharztanerkennungen) bevor die entsprechenden Leistungen mit den Krankenkassen vereinbart und abgerechnet werden.[3]
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