LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 25.10.2007 - L 5 KR 60/07

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Mainz vom 3.9.2007 - L 5 KR 12/07, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

1.

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 7.3.2007 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

2.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

3.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beklagte wendet sich gegen ihre erstinstanzliche Verurteilung, dem Kläger weiter ärztlich verordnetes Funktionstraining zu gewähren.

Die Beklagte gewährte dem bei ihr krankenversicherten, 1945 geborenen Kläger seit Oktober 2000 Funktionstraining. Am 10.10.2005 beantragte der Kläger erneut die Übernahme der Kosten des Funktionstrainings. Er legte eine ärztliche Verordnung vor, wonach er an Polymyalgie und Fibromyalgie leide, die zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führten, Ziel des in Form von Trocken- und Wassergymnastik einmal wöchentlich über einen Zeitraum von 24 Monaten empfohlenen Funktionstrainings sei die Verbesserung des Schmerzes und der Gelenkbeweglichkeit. Die Kosten für das beantragte Funktionstraining hätten über den Zeitraum von 24 Monaten 584,48 € betragen. Mit Bescheid vom 10.11.2005 und - nachdem der Kläger eine von der Beklagten geforderte ärztliche Bescheinigung über die Unmöglichkeit einer eigenverantwortlichen Fortführung des Funktionstrainings nicht vorgelegt hatte - mit Widerspruchsbescheid vom 14.3.2006 lehnte die Beklagte die weitere Gewährung von Funktionstraining ab, weil die Rahmenvereinbarung mit dem Fibromyalgie-Verband Rheinland-Pfalz und Saarland, bei dem der Kläger das Funktionstraining durchführen wolle, zum 30.9.2005 gekündigt worden sei. Zudem sei nach Ziffer 15.2. der Rahmenvereinbarung eine über die Dauer von 24 Monaten hinausgehende Gewährung von Funktionstraining nur vorgesehen, wenn der Versicherte das Übungsprogramm auf Grund krankheits- oder behinderungsbedingt fehlender Motivation nicht in Eigenverantwortung durchführen könne und er hierüber eine ärztliche Bescheinigung von einem Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Psychosomatische Grundversorgung" oder mit der Gebietsbezeichnung "Physikalische und rehabilitative Medizin" oder aus dem neurologisch-psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachgebiet vorlege.

Hiergegen hat der Kläger am 11.4.2006 Klage erhoben. In ihrem von der Beklagten vorgelegten Gutachten vom 21.9.2006 kommt die Ärztin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Dr. W zu dem Ergebnis, es könne davon ausgegangen werden, dass bei dem Kläger keine komplexen und immer wieder durch einen Therapeuten zu überprüfende und zu variierende Bewegungsübungen durchgeführt werden müssen, welche die medizinische Notwendigkeit von Funktionstraining zu Lasten der Krankenkasse begründen könnten. Mit Urteil vom 7.3.2007 hat das Sozialgericht Trier die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger weiterhin das ärztlich verordnete Funktionstraining mit Warmwassergymnastik als Sachleistung zu gewähren. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe nach § 44 Abs. 1 Nr. 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) weiter Anspruch auf Funktionstraining, weil bei ihm die weitere Durchführung des Funktionstrainings nach den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen wegen der Schwere der Erkrankung erforderlich sei. Die Beklagte habe nicht ausreichend dargelegt, dass der Kläger das begehrte Funktionstraining eigenverantwortlich selbst durchführen könne. Die Auffassung (Hinweis auf Schmidt u. a., Dt. Ärzteblatt 2204, 2177), Funktionstraining sei Hilfe zur Selbsthilfe mit dem Ziel, dass der Betroffene die Übungen langfristig selbst durchführe, finde im Gesetz keine Stütze. Die Beklagte habe keine medizinischen Befunde ermittelt, die gegen die vom behandelnden Arzt attestierte medizinische Notwendigkeit des Funktionstrainings sprächen. Im Übrigen könne die verordnete Warmwassergymnastik nicht ohne Weiteres in Eigenverantwortung durchgeführt werden, da hierfür besondere Einrichtungen erforderlich seien.

Gegen das ihr am 14.3.2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13.4.2007 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, zwar handle es sich beim Funktionstraining um eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Umfang werde aber durch das Leistungserbringerrecht bestimmt. Die Ausgestaltung der Leistungen hätten die Träger der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung sowie der Deutsche Behindertensportverband, die Deutsche Gesellschaft Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Deutsche Rheumaliga unter Beteiligung der Interessenvertretung behinderter Frauen "Weibernetz" und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1.10.2003 (im Folgenden: Rahmenvereinbarung) geregelt. Nach Zf. 4.4.4 der Rahmenvereinbarung werde Funktionstraining in der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich für längstens 12 Monate und nur bei schweren ...