LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 06.09.2007 - L 5 KR 116/07

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Mainz vom 6.9.2007 - L 5 KR 12/07, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

1.

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 11.01.2007 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

2.

Außergerichtliche Kosten sind für beide Rechtszüge nicht zu erstatten.

3.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten in Höhe von 260,00 € für ärztlich verordnetes Funktionstraining in der Zeit vom 01.04.2005 bis 31.03.2007.

Die 1963 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Sie leidet an einer chronischen Polyarthritis mit Deformierungen an Händen und Füßen. Zu Lasten der Beklagten hatte sie seit April 2001 am Funktionstraining der Deutschen Rheuma-Liga teilgenommen; im Hinblick auf die ab 01.10.2003 gültige Rahmenvereinbarung für das Funktionstraining hatte die Beklagte am 26.11.2003 eine weitere Kostenzusage bis zum 31.03.2005 erteilt.

Am 16.03.2005 verordneten die behandelnden Rheumatologen Prof. Dr. M-A/Dr. P bei rheumatoider Arthritis zur Erhaltung der Restbeweglichkeit für weitere 24 Monate Funktionstraining in Form der Wassergymnastik einmal wöchentlich. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme hierfür mit Bescheiden vom 23.03.2005 und 27.04.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.07.2005 ab, weil nach der seit 01.10.2003 gültigen neuen Rahmenvereinbarung der Leistungsumfang für den Rehabilitationssport und das Funktionstraining auch bei schweren Funktionseinschränkungen grundsätzlich maximal 24 Monate betrage; eine längere Leistungsdauer sei danach nur möglich, wenn die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung krankheits- oder behinderungsbedingt nicht oder noch nicht gegeben ist und eine Bescheinigung von einem Arzt mit Zusatzausbildung in psychosomatischer Grundversorgung, einem Arzt mit der Gebietsbezeichnung Physikalische und Rehabilitative Medizin oder einem Arzt aus dem neurologisch/psychiatrisch/psychotherapeutischem Fachgebiet vorliegt; diese Voraussetzungen lägen bei der Klägerin nicht vor.

Gegen die Entscheidung hat die Klägerin am 12.08.2005 Klage zum Sozialgerichts Koblenz (SG) erhoben und geltend gemacht, ihre behandelnden Ärzte hielten die weitere Durchführung des krankengymnastisch kontrollierten Bewegungstrainings unter Berücksichtigung der bestehenden Multimorbidität und auf Grund des bestehenden Schmerzsyndroms zum Erhalt der Restbeweglichkeit für erforderlich. Angesichts ihres Schmerz-Syndroms bestehe die Gefahr, dass sie in Eigenregie erfolgende Übungen schmerzbedingt abbreche oder auf Grund zu erwartender Schmerzen nicht mehr durchführe oder schmerzbedingt fehlerhafte Bewegungsabläufe einübe. Auch für den beantragten weiteren Zeitraum bedürfe sie mithin der therapeutischen Begleitung der Übungen. Zudem sehe die gesetzliche Regelung über das Funktionstraining eine zeitliche Beschränkung nicht vor, sodass trotz der Rahmenvereinbarung eine unbefristete Leistungspflicht der Beklagten bestehe. Letztlich sei zu beachten, dass die Durchführung von Wassergymnastik besondere Einrichtungen benötige, die nicht ohne Weiteres jedem zur Verfügung stünden.

Das SG hat die Beklagte durch Urteil vom 11.01.2007 antragsgemäß unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verpflichtet, die Kosten für das am 16.03.2005 von Dres. M-A/P für 24 Monate verordnete Funktionstraining zu übernehmen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die gesetzliche Grundlage in § 43 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sehe keine zeitliche Begrenzung vor, weshalb die in der Rahmenvereinbarung geregelte zeitlich begrenzte Leistungspflicht der Krankenversicherung unwirksam sei. Bei der Klägerin bestehe wegen der seropositiven Polyarthritis mit Deformierungen der Hände und Füße nach der ärztlichen Verordnung der Dres. M-A/P die medizinische Notwendigkeit für weiteres Funktionstraining in einer bestimmten Trainingsumgebung (Wassergymnastik), sodass die Beklagte ihre Einstandspflicht zu Unrecht verneint habe.

Gegen das Urteil hat die Beklagte am 29.01.2007 Rechtsmittel eingelegt; der Senat hat durch Beschluss vom 20.06.2007 auf die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten die Berufung zugelassen.

Die Beklagte macht geltend, das Funktionstraining sei abweichend zur angefochtenen Entscheidung weder nach der gesetzlichen Bestimmung des § 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX noch nach der Rahmenvereinbarung vom 01.10.2003 als Dauerleistung ausgestaltet. Nur im Falle einer Motivationsstörung käme eine ausnahmsweise Verlängerung der Kostenübernahme in Betracht. Keine Begründung für ein Überschreiten der zeitlichen Höchstgrenze sei der konkrete Gesundheitszustand der Klägerin, die Frage, ob die Klägerin die im Laufe der Jahre erlernten Übungen tatsächlich in Eigenregie durchführen könne und die Frage, ob die Klägerin finanziell in der Lage sei, das Funktionstraining eigenfinanziert fortzuführen. Da bei ...