LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 02.02.2012 - L 5 KR 75/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Hilfsmittel. keine Versorgung mit Silikonliner-Badeprothese

Leitsatz (amtlich)

Ein Versicherter hat grundsätzlich keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese, die mit einem speziellen Silikonlinerschaft ausgestattet ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.05.2012; Aktenzeichen B 3 KR 4/12 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 25.03.2010 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Umstritten ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Klägerin mit einer Badeprothese mit einem Schaft in Silikonlinertechnik zu versorgen.

Bei der 1957 geborenen, bei der Beklagten krankenversicherten Klägerin wurde 2007 der rechte Unterschenkel amputiert. Die Beklagte versorgte die Klägerin mit einer Unterschenkelprothese. Im Juli 2008 verordnete der Arzt Dr M der Klägerin eine Bade- und Schwimm-Unterschenkelprothese. In einem Kostenvoranschlag bezifferte das Institut K deren Kosten auf 2.864,29 €. Nach Befragung des Medizinischen Dienstes (MDK) lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin durch Bescheid vom 1.8.2008 ab, da es sich bei der beantragten Leistung nicht um eine Kassenleistung handele.

Im anschließenden Widerspruchsverfahren erstatteten Orthopädiemeister S/Ärztin Dr W vom MDK im Oktober 2008 aufgrund eines Hausbesuchs bei der Klägerin am 16.10.2008 ein Gutachten: Bei der Klägerin bestehe neben der Unterschenkelamputation eine Einschränkung der Greiffähigkeit der linken Hand, sodass sie in Feuchträumen unter Absicherung mit Unterarmgehstützen nicht sicher gehen könne. Diese Faktoren stellten eine ausreichende Indikation zur Versorgung mit einer wasserfesten Gehhilfe (Bade-/Schwimmprothese) dar. Die von der Klägerin angestrebte Versorgung überschreite indes das Maß des Notwendigen. Eine Versorgung im Sinne der Badeprothesenliste Nr 1.01.03.11 sei ausreichend. In dieser Position seien alle notwendigen Zusatzpositionen bereits im Grundpreis enthalten; hierzu zähle auch der im Kostenverzeichnis aufgeführte Weichwandinnentrichter.

In einem bei der Beklagten Anfang Dezember 2008 eingegangenen Kostenvoranschlag des Instituts K heißt es wörtlich: "Der Unterschenkelstumpf ist nur mit einer Linerversorgung voll belastbar. Bei konventioneller Bauweise müssen knöcherne Areale freigelegt werden. Hier kommt es gerade durch die Wassertherapie zu Stumpfödemen. Dies führt zu einer mangelhaften Passform beim anschließenden Tragen der Laufprothese. Eine gleichbleibende Stumpfbelastung vermindert auch hier eine Unsicherheit im Laufen und somit die Sturzgefahr. Durch das Lock-System ist ein sicherer Halt im Schaft gegeben." Durch Bescheid vom 28.1.2009 erklärte sich die Beklagte bereit, die Kosten einer Badeprothese in Höhe von 1.877,30 € zu übernehmen. Sie wies den darüber hinausgehenden Widerspruch der Klägerin durch Widerspruchsbescheid vom 20.4.2009 zurück.

Am 20.5.2009 hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, ein Systemwechsel bei der Schaftversorgung würde eine krankhafte Veränderung des Amputationsstumpfes herbeiführen, was vermieden werden müsse. Die Beklagte hat hierzu eine Stellungnahme von Orthopädiemechaniker P/Dr K vom MDK vom August 2009 vorgelegt, die ausgeführt haben: Gebrauchsprothese und Badeprothese seien für unterschiedliche Einsatzzwecke konzipiert. Es sei deshalb nicht zwingend erforderlich, gleiche Schaftsysteme einzusetzen. Ein Gebrauchsvorteil eines Silikonhaftschafts lasse sich nicht erkennen. Unabhängig davon sei der vorliegende Kostenvoranschlag für eine Silikonversorgung unwirtschaftlich erstellt. Es handele sich um eine Kopieversorgung der Gebrauchsprothese. Das vorhandene Gipsmodell könne jedoch weiterverwendet werden; insoweit wären Kosten in Abzug zu bringen.

Durch Urteil vom 25.3.2010 hat das Sozialgericht (SG) Trier die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel nach §§ 27, 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die von der Klägerin begehrte Versorgung sei unwirtschaftlich. Wie sich aus der Stellungnahme des MDK vom August 2009 ergebe, sei die von der Beklagten angebotene Versorgung ausreichend.

Gegen dieses Urteil richtet sich die am 15.4.2010 eingelegte Berufung der Klägerin. Auf ihren Antrag hat der Senat nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Gutachten von Prof Dr G vom April 2011 (persönliche Untersuchung der Klägerin am 29.3.2011) mit ergänzender Stellungnahme vom Juni 2011 eingeholt. Bei dieser Untersuchung hat die Klägerin angegeben: Sie habe die wasserfeste Gehhilfe beantragt, weil ihr außer Schwimmen keine Sportart, die sie trotz ihrer Rückenschmerzen sinnvoll betreiben könne, möglich sei. Vom Schwimmen erhoffe sie sich eine Kräftigung der Muskulatur. Der Gutachter hat dargelegt, die Versorgung mit einer Silikonlinerprothese sei medizinisch nicht zwingend erforderlich; es sei auch eine Versorgung m...