LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.06.2004 - L 16 KR 192/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 05.08.2003; Aktenzeichen S 26 (19) KR 33/01)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Versorgung mit einem Immunglobulinpräparat.

Der 1957 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet seit etwa 1995 an einer primär chronisch progredient verlaufenden Encephalomyelitis disseminata (Multiplen Sklerose).

Die Neurologische Klinik der Ruhr-Universität C (Direktor: Prof. Dr. Q) beantragte bei der Beklagten unter dem 31.07.1998 für den Kläger die Kostenübernahme für die Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG). Der den Kläger behandelnde Arzt Dr. T befürwortete einen entsprechenden Behandlungsversuch im Fall des Klägers, da "konventionelle" Behandlungsmethoden erfolglos geblieben seien und eine Therapie mit IVIG aufgrund gewonnener klinischer Erfahrung als berechtigter Versuch angesehen werde, die weitere Progression der Erkrankung zu verzögern und die Lebensqualität des Patienten zu steigern. Es lägen auch Studien vor, die die eigenen Erkenntnisse bestätigten.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) kam in einem Gutachten vom 18.12.1998 zu dem Ergebnis, dass die intravenöse Immunglobulinbehandlung bei Multipler Sklerose mit progredienter Verlaufsform nicht allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse sei. Die klinischen Prüfungen seien noch nicht abgeschlossen; es liege vielmehr noch eine experimentelle Situation vor.

Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 29.12.1998 die Kostenübernahme für die Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen ab.

Zur Begründung seines hiergegen eingelegten Widerspruchs überreichte der Kläger u.a. eine Bescheinigung des Neurologen und Psychiaters Dr. S vom 09.09.1999, wonach sich der Befund im Jahre 1999, während eines Heilversuchs mit Immunglobulinen, stabilisiert habe. Die Weiterführung dieses Heilversuchs sei daher zu empfehlen.

Entsprechend beantragte die Neurologische Klinik der Ruhr-Universität unter dem 11.10.1999 erneut die Kostenübernahme für die Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen.

Der Kläger überreichte zudem ein Attest des Allgemeinmediziners Dr. N vom 05.11.1999, wonach eine Weiterführung der begonnenen Therapie unbedingt erforderlich erscheine. Dr. N trug vor, im Falle des Klägers könne die Wirksamkeit der Therapie als erwiesen angesehen werden. Der Kläger verwies schließlich auf Rechtsprechung des Sozialgerichts Aachen, wonach es für den dortigen Kläger als unzumutbar angesehen worden war, sich auf die Teilnahme an einer Studie verweisen zu lassen. Eine Behandlung mit IVIG müsse möglich sein, auch wenn über diese Therapie noch nicht hinreichend genaue Studien vorlägen. Die Rechtsprechung des SG Aachen sei auf seinen Fall übertragbar.

Mit Schreiben vom 02. Juni 2000 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass Dr. N als Vertragsarzt im Rahmen seiner Therapiefreiheit die Immunglobuline als individuellen Heilversuch einsetzen dürfe. Ihm obliege es alleine zu entscheiden, ob er die Immunglobuline auch innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung einsetzen wolle. Ein Anspruch auf Kostenerstattung privatärztlicher Leistungen bestehe nicht. Dr. N habe die verordneten Immunglobuline aber auf Privatrezept verordnet.

Unter dem 05.06.2000 beantragte der Kläger daraufhin die Kostenerstattung für auf Privatrezept verordnete Arznei- und/oder Heilmittel (Rechnungen August 1998 bis Juni 2000).

Die Beklagte veranlasste eine erneute Stellungnahme des MDK. Dieser führte in seinem Gutachten vom 01.09.2000 aus, die Übernahme der Kosten für die intravenöse Immunglobulin-Behandlung könne weiterhin nicht empfohlen werden. Das Paul-Ehrlich-Institut, das für die Zulassung zuständig sei, habe in einer Verlautbarung erneut darauf hingewiesen, dass die Anwendung von Immunglobulinen in der Indikation "Multiple Sklerose" nicht zugelassen sei. Ein Zulassungsantrag liege dem Paul-Ehrlich-Institut nicht vor. Die Anwendung von Immunglobulinen bei progredienter Multipler Sklerose laufe derzeit noch im Rahmen klinischer Prüfungen, die nicht abgeschlossen und ausgewertet seien. Eine Wirksamkeit im Einzelfalle stelle sicherlich keinen Wirksamkeitsnachweis dar. Der MDK verwies auf ein Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen (Az.: L 16 KR 139/99 vom 22.05.2000). Das Gericht habe darauf hingewiesen, dass es nicht darauf ankomme, ob eine bestimmte Behandlungsmethode die erfolgversprechendste Therapie darstelle, sondern allein wesentlich die Frage sei, ob die generelle Wirksamkeit einer Methode nachgewiesen sei.

Mit Schreiben vom 06.05.2000 lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung erneut ab. Dem Schreiben lag bei eine Auskunft des Paul-Ehrlich-Instituts vom 08.09.2000. Danach bleibe festzustellen, dass die derzeitig vorliegenden Studien und Fallberichte noch nicht die Anforderungen erfüllten, die an Studien zum Nachweis der Wirksam...