LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 11.12.2006 - L 11 KR 28/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Bewilligung einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme

Orientierungssatz

1. Für die Gewährung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Form einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist die Krankenkasse gegenüber anderen Sozialversicherungsträgern nachrangig zuständig. Hat der Rentenversicherungsträger eine stationäre Reha-Maßnahme bewilligt, ist die Erbringung einer weiteren stationären Reha-Maßnahme nicht vor Ablauf von 4 Jahren sowohl durch den Rentenversicherungsträger als auch durch andere Sozialversicherungsträger ausgeschlossen.

2. Eine vorzeitige Bewilligung kommt nur dann in Betracht, wenn sie aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Reichen ambulante Reha-Maßnahmen zum Erreichen des Reha-Zieles aus, ist die vorzeitige Bewilligung einer stationären Reha-Maßnahme ausgeschlossen. Dies gilt vor allem dann, wenn ein Wohnortwechsel für das Gelingen der Rehabilitation nicht unbedingt erforderlich ist.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 31.05.2005 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme.

Die im Jahre 1967 geborene Klägerin unterzog sich im Jahre 2002 einer Operation des Innen- und Außenmeniskus sowie einer vorderen Kreuzbandplastik. Im Anschluss daran erfolgte eine dreiwöchige ambulante Rehabilitationsmaßnahme, vom 20.05. bis 24.06.2003 nahm sie an einer ihr von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) als zuständigem Rentenversicherungsträger bewilligten stationären Rehabilitationsmaßnahme und in der Zeit von September bis November 2003 an einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme, ebenfalls zu Lasten der BfA, teil.

Einen von ihrem behandelnden Orthopäden Dr. I befürworteten Antrag auf Durchführung einer ambulanten wohnortnahen Rehabilitation lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18.11.2003 ab, nachdem der eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in einem Gutachten vom 14.11.2003 zu dem Ergebnis gelangt war, die medizinischen Voraussetzungen für eine vorzeitige Rehabilitation lägen nicht vor, da ein weiterer Reha-Erfolg kurzfristig nicht zu erwarten sei und auf langfristige Maßnahmen in Eigenregie hingewiesen werden müsse.

Hiergegen richtete sich die vor dem Sozialgericht Köln unter dem Aktenzeichen S 5 KR 637/04 erhobene Klage vom 04.06.2004.

Einen im März 2004 gestellten Antrag auf Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur lehnte die Beklagte nach Einschaltung des MDK ab, da diese weder medizinisch noch psychosozial indiziert sei (Bescheid vom 05.05.2004, Widerspruchsbescheid vom 18.08.2004). Dagegen richtete sich die am 23.08.2004 vor dem Sozialgericht Köln unter dem Aktenzeichen S 5 KR 828/04 erhobene Klage.

Einen Antrag von Juli 2004 auf Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die zuvor eingeholten Gutachten des MDK mit Bescheid vom 29.07.2004 ab, da eine medizinische Begründung für eine erneute vorzeitige Rehabilitationsmaßnahme nicht vorläge. Vorgeschlagen wurde vielmehr eine ambulante Krankenbehandlung am Wohnort, z. B. durch intensive Krankengymnastik und physikalische Maßnahmen im Rahmen der Heilmittelrichtlinien. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.08.2004 zurück. Dagegen richtete sich die vor dem Sozialgericht Köln am 23.08.2004 unter dem Aktenzeichen S 9 KR 911/04 erhobene Klage.

Das Sozialgericht hat die Rechtsstreitigkeiten mit Beschlüssen vom 24.09.2004 und 29.10.2004 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.07.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.08.2004 zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Antrag auf Bewilligung einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme erneut zu entscheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme sei medizinisch nicht indiziert.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der Fachärztin für Innere Medizin, Sozialmedizin und öffentliches Gesundheitswesen Frau Dr. T vom 14.04.2005 und eines fachorthopädischen Zusatzgutachtens der Frau Dr. T1 vom 18.01.2005. Ein auf der Grundlage dieser Gutachten erstelltes Vergleichsangebot zur Bewilligung von 10 Behandlungseinheiten ambulanter muskuloskeletaler Rehabilitation hat die Klägerin abgelehnt.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 31.05.2005 abgewiesen. Die Klägerin sei durch den angefochtenen Bescheid nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), denn sie habe keinen Anspruch auf die Bewilligung einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme. Gemäß § 40 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches (SGB) V könne die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderlic...