LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 04.09.2006 - L 11 (2) KR 81/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Stationäre Rehabilitationsmaßnahme bei Asthma erst nach Therapie einer psychischen Störung und Raucherentwöhnung

Orientierungssatz

Ein Raucher mit dem Krankheitsbild Asthma, Diabetes mellitus und psychische Störungen kann keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme beanspruchen, solange nicht allgemeine ambulante Maßnahmen und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen ausgeschöpft sind. Aus §§ 11 Abs. 2 und 40 Abs. 2 SGB 5 in Verbindung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB 5 ergibt sich für die Behandlung die Rangfolge ambulante Behandlung insbesondere zur Aufarbeitung und Therapie der psychischen Störung, wenn diese nicht ausreicht ambulante Reha-Maßnahme zur Raucherentwöhnung samt Asthma-Schulung. Erst danach kann die Erforderlichkeit einer stationären Rehabilitationsmaßnahme geprüft werden.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 14.06.2005 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme.

Im März 2004 beantragte der Kläger, der seit 1989 eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bezieht, eine stationäre Maßnahme in Wyk/Föhr und gab an, zuletzt auf Kosten der Deutschen Angestelltenkrankenkasse (DAK) eine derartige Rehabilitationsmaßnahme im Herbst 1996 auf der Insel Norderney in Anspruch genommen zu haben. Der Antrag war gestützt auf eine ärztliche Bescheinigung des Internisten Dr. C, der eine derartige Kur aus gesundheitlichen Gründen (Asthma bronchiale, Diabetes mellitus, Depression und Psychosomatisierung) für erforderlich hielt. Als Ziel der Maßnahme nannte Dr. C die Intensivierung der Physiotherapie, Atemgymnastik, Inhalations- und Trainingstherapie. Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18.03.2004 ab. Ihre medizinische Beraterin habe mitgeteilt, dass zunächst die Möglichkeiten am Wohnort auszuschöpfen seien, hier sei insbesondere an Krankengymnastik, Physio- bzw. Ergotherapie zu denken.

Seinem dagegen gerichteten Widerspruch fügte der Kläger ein ärztliches Attest des Dr. C bei, in dem dieser ausführte, dass auf Grund der Diagnose "persistierendes Asthma bronchiale, Stufe II" nach den derzeit geltenden medizinischen Richtlinien die Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitation indiziert sei. In deren Rahmen könne ein umfassendes ergänzendes Konzept umgesetzt werden, das in physiotherapeutischen Maßnahmen, Gesundheitsschulungen, Gesundheitserziehungen, inhalativen Maßnahmen sowie optimalen klimatischen Umgebungsbedingungen bestehe, und bisher in Deutschland nicht ambulant durchsetzbar sei. Daraufhin bot die Beklagte mit Schreiben vom 05.04.2004 eine Kostenbeteiligung an einer ambulanten Vorsorgeleistung an. Ihre medizinische Beraterin habe ihr mitgeteilt, dass gegebenenfalls eine ambulante Kompaktkur zu befürworten sei. Die Notwendigkeit einer ständigen Präsenz eines Arztes während der Anwendungen könne hingegen nicht gesehen werden. Auch die Gehstrecken zu den Anwendungen seien dem Kläger zumutbar. Im weiteren Verlauf ließ die Beklagte noch ein Gutachten des MDK vom 24.05.2004 erstellen, in dem Dr. N nach einer körperlichen Untersuchung des Klägers zu dem Ergebnis gelangte, es sei weder eine ambulante noch eine stationäre Reha-Maßnahme notwendig, da die ambulanten Maßnahmen am Wohnort nicht ausgeschöpft worden seien. Dies gelte insbesondere für die medikamentöse Therapie hinsichtlich derer jedoch der Verdacht bestehe, dass hier eine absolute Noncompliance seitens des Klägers vorliege. Im Übrigen seien Zweifel am Leidensdruck des Klägers zu äußern, denn er habe eine vor zwei Jahren genehmigte Kur nicht angetreten. Auf Grund des Ergebnisses der Begutachtung hielt die Beklagte daraufhin ihr Angebot zur Beteiligung an einer ambulanten Kur nicht weiter aufrecht (Schreiben vom 27.05.2004) und wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13.08.2004 zurück.

Hiergegen richtete sich die am 26.08.2004 erhobene Klage, zu deren Begründung der Kläger im Wesentlichen die Auffassung vertrat, auf Grund der bei ihm vorliegenden Erkrankungen (Asthma bronchiale Stufe II/Mischbild COPD, vegetative Dystonie, Depressionen, Diabetes mellitus, grauer Star, Loch im Fuß), die einen Grad der Behinderung (GdB) von 60 bedingten, sei eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme notwendig. Die ambulanten Maßnahmen am Wohnort seien ausgeschöpft.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18.03.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.08.2004 zu verurteilen, dem Kläger eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Ihrer Auffassung nach lagen beim Kläger die Voraussetzungen weder für die Gewährung einer stationären noch einer ambulanten Reha-Maßnahme vor. Zur Begründung verwies die Beklagte auf eine ergänzende Stellungnahme des S N vom 31.01.2005, die nach Auswertung der im Klagev...