Leitsatz (amtlich)
Zur Berechnung der Höhe des von der Krankenversicherung nach § 39a SGB 5 zu gewährenden Zuschusses zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen und zur Frage, wie die Leistungen einer Pflegeversicherung (§ 43 SGB 11) in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen sind.
Verfahrensgang
SG für das Saarland (Gerichtsbescheid vom 01.07.2002) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 01.07.2002 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 330,42 EURO (646,24 DM) zu zahlen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Erstattungsanspruch nach § 102 Abs. 1 des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) wegen angeblich zu wenig geleisteter Zuschüsse der Beklagten für einen stationären Hospizaufenthalt des Versicherten R. M. (künftig: M.).
M. war wegen einer Aids-Erkrankung im Endstadium in der Zeit vom 26.04.1999 bis zu seinem Todestag am 19.05.1999 im P.-M.-Hospiz der Diakonie des Evangelischen Krankenhauses in S. (künftig: Hospiz) untergebracht. Er wurde in Pflegestufe III eingestuft. Mit Schreiben vom 27.04.1999 beantragte das Hospiz bei der Beklagten die anteilige Kostenübernahme für M. Beigefügt war eine ärztliche Bescheinigung, nach der eine stationäre Betreuung in einem Hospiz notwendig sei, weil eine Krankenhausbehandlung dadurch nicht erforderlich werde und eine ambulante häusliche Krankenpflege nicht durchgeführt werden könne. Mit Schreiben vom 30.06.1999 teilte der Kläger als überörtlicher Träger der Sozialhilfe der Beklagten mit, dass das Hospiz die von der Beklagten gemäß dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) bzw. § 39a des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht erbrachten Leistungen vorsorglich bei ihm, dem Kläger, geltend gemacht habe. Er bitte um Mitteilung der Zahlungen nach § 39a SGB V.
Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin mit, für die Zeit vom 01.05. bis 19.05.1999 habe sie insgesamt (Krankenkasse und Pflegekasse) 5.850,40 DM erstattet. Die Beklagte fügte eine Rechnung des Hospizes für den Monat Mai in Höhe von 5.850,40 DM bezüglich des Aufenthaltes des M. bei.
Mit der Beklagten durchschriftlich bekannt gegebenem Schreiben vom 30.09.1999 an das Hospiz machte der Kläger einen Erstattungsanspruch gemäß §§ 102 ff. SGB X geltend. Zur Begründung trug er vor, nach der Vergütungsvereinbarung für stationäre Hospize gemäß § 39a SGB V i. V. m. § 85 SGB XI sei bei der von der Beklagten erbrachten Zahlung an das Hospiz eine Verknüpfung der Leistungen gemäß § 43 SGB XI i. V. m. § 39a SGB V nicht erkennbar. Seitens der Beklagten werde lediglich der Differenzbetrag bis zum 10. Tage der Unterbringung analog der 75-%-Deckelung zu den Leistungen nach § 39a SGB V gezahlt, sodass die Leistungen nach der Bezugsgröße 1999 „in Höhe von 264,20 DM” (Anm: gemeint war offenbar 264,60 DM) nicht voll ausgeschöpft seien. Zwecks Sicherstellung der Hilfe seien die ungedeckten Kosten in Höhe von 646,27 DM seinerseits im Rahmen des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) bereits an das Hospiz ausgezahlt worden. Da Sozialhilfeleistungen im Verhältnis zu anderen möglichen Leistungsarten nach dem SGB nachrangiger Natur seien, mache er vorsorglich einen Erstattungsanspruch geltend. Er – der Kläger – berechne die Pflegekosten des M. wie folgt:
19 × 341,93 DM
6.496,67 DM
abzügl. Pflegeversicherungsleistungen
2.800,00 DM
abzügl. Leistungen d. Krankenversicherung
gemäß § 39a SGB V (19 × 264,60 DM)
5.027,40 DM.
Damit sei M. zuzahlungsfrei.
Die Beklagte antwortete mit Schreiben vom 11.10.1999. Gemäß der Vergütungsvereinbarung für stationäre Hospize zahle die Pflegekasse für einen pflegebedürftigen Hospizbewohner den in § 43 SGB XI genannten Leistungsbetrag entsprechend der für den Bewohner festgesetzten Pflegestufe. Darüber hinaus zahle die Krankenkasse den nach § 39a SGB V i.V.m. der Satzung festgesetzten Leistungsbetrag. Dieser Zahlbetrag dürfe gemeinsam mit der Leistung der Pflegekasse 90 % des tagesbezogenen Bedarfssatzes nicht überschreiten. Die Berechnung bezüglich M. für den Zeitraum 01.05. bis 19.05.1999 im Hospiz stelle sich damit wie folgt dar:
Leistung der Pflegekasse:
vom 01.05. bis 11.05.1999
10 × 275,03 DM
1 × 49,70 DM
= 2.800,00 DM
Leistung der Krankenkasse:
vom 01.05. bis 10.05.1999
10 × 66,90 DM
vom 11.05. bis 19.05.1999
9 × 264,60 DM
= 3.050,40 DM
Der Eigenanteil des Hospizbewohners belaufe sich damit auf 646,24 DM.
Hiermit erklärte sich der Kläger nicht einverstanden. Die Aufteilung der Leistungen der Pflegeversicherung auf die ersten 11 Tage sei – so der Kläger – rechtswidrig. Der Hinweis auf einen tagesbezogenen Bedarfssatz, der nicht überschritten werden dürfe, sei in dieser Weise auch unter Hinweis auf § 3 der aktuellen Vergütungsvereinbarung nicht nachzuvollziehen. Mit der bereits der Beklagten bekannten Berechnung des Klägers sei eine Verteilung der Leistungen der Pflegekasse auf den gesam...
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