LSG Berlin Urteil vom 28.03.2001 - L 9 KR 203/00

Entscheidungsstichwort (Thema)

Leistungsklage auf Übernahme von Krankenhausbehandlungskosten

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. September 2000 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Krankenhausbehandlungskosten.

Die am 20. April 1931 geborene Versicherte G. D., die bei der beklagten Betriebskrankenkasse krankenversichert ist, wurde am 8. Dezember 1999 auf Veranlassung ihres behandelnden Arztes im Krankenhaus der Klägerin wegen Lymphangitis (nichtinfektiöse Krankheit der Lymphgefäße, Lymphödeme) aufgenommen. Mit der bei der Beklagten am 10. Dezember 1999 eingegangenen Aufnahmeanzeige teilte die Klägerin der Beklagten die Aufnahme der Versicherten, den Aufnahmegrund sowie die Aufnahmediagnose mit und beantragte unter Bezugnahme auf den Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 1. November 1994 in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung vom 22. Dezember 1997 sowie des Vertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung vom 1. November 1994 die Übernahme der Kosten der stationären Behandlung der Versicherten der Beklagten. Mit Kostenübernahmeschein vom 14. Dezember 1999, der am 15. Dezember 1999 bei der Klägerin eingegangen ist, befristete die Beklagte die Kostenübernahme bis zum 15. Dezember 1999. Im Krankenhaus der Klägerin wurde die Versicherte wegen der bei ihr festgestellten Leiden durch die großflächige Entfernung von erkranktem Gewebe der Haut und der Unterhaut behandelt und am 23. Dezember 1999 entlassen.

Ohne einen Verlängerungsantrag gestellt zu haben, übersandte die Klägerin der Beklagten die Rechnung über die Kosten für die gesamte Behandlungszeit in Höhe von 12.153,75 DM. Hiervon bezahlte die Beklagte die Krankenhauspflegekosten bis zum 15. Dezember 1999 in Höhe von 6.482,00 DM und wies die Klägerin mit Schreiben vom 3. Februar 2000 darauf hin, dass die Kostenübernahme befristet worden sei. Eine Übernahme der Behandlungskosten über den Befristungszeitraum hinaus sei nur möglich, wenn die medizinische Notwendigkeit einer weiteren stationären Behandlung der Beklagten gegenüber nachgewiesen werde. Dieser Sachverhalt sei bei der Erstellung der Pflegekostenrechnung nicht berücksichtigt worden. Daher habe die Beklagte die Rechnungen um den nicht durch Kostenübernahme gedeckten Anteil gekürzt. Die verbleibenden Beträge würden der Klägerin umgehend überwiesen.

Die Klägerin hat Klage auf Zahlung des Restbetrages beim Sozialgericht Berlin erhoben und vorgetragen, die Krankenhausbehandlung während der gesamten Zeit sei medizinisch notwendig und die Befristung rechtswidrig gewesen.

Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 18. September 2000 verurteilt, der Klägerin 5.671,75 DM nebst 3,95 % Zinsen seit dem 28. Januar 2000 zu zahlen. Der Zahlungsanspruch sei durch die Inanspruchnahme der Behandlungsleistungen durch die Versicherte der Beklagten entstanden. Im Einzelfall begründete, durch eine Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung -MDK- belegte Einwendungen gegen die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung habe die Beklagte nicht vorgebracht.

Gegen das ihr am 2. November 2000 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 8. November 2000 Berufung eingelegt. Sie hat vorgetragen, dass allein die Krankenkasse befugt sei, über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu entscheiden. Die Einschätzung des Krankenhauses hierüber sei für sie nicht verbindlich. Die Befristung der Kostenübernahmeerklärung sei rechtmäßig erfolgt, da die Klägerin durch überlange Verweildauern aufgefallen sei. Dies ergebe sich aus dem von der Beklagten vorgelegten statistischen Material, dem 53 % der Westdeutschen BKK-Fälle und 100 % der Berliner BKK-Fälle zugrunde lägen. Erst bei einer Überschreitung der zu erwartenden Verweildauern um 10 % befriste die Beklagte ihre Kostenübernahmeerklärungen. Diese Befristungen erfolgten vertragsgemäß. Ihr, der Beklagten, könne nicht entgegengehalten werden, dass die Berliner Krankenkassenverbände es über Jahre versäumt hätten, wirksame Kontrollmechanismen zu entwickeln, mit der Folge, dass das Berliner Krankenhauswesen das mit Abstand teuerste in der Bundesrepublik Deutschland sei. Da die Befristungen rechtmäßig seien, müsse die Klägerin, die sich eines Zahlungsanspruches berühme, die Notwendigkeit der Behandlungsdauer beweisen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. September 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist...