LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 24.07.2015 - L 9 KR 54/12 KL

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Hilfsmittel. Festbetrag für Hörhilfen. keine Klagebefugnis bei Eintritt des Leistungsfalles außerhalb des Zeitraums einer rechtswidrigen Festbetragsfestsetzung. keine Berufung auf individuellen Versorgungsbedarf oder atypische Bedarfslage oder Aspekte der Infrastruktursicherheit bei Anfechtung einer Festbetragsfestsetzung. gerichtlicher Prüfungsmaßstab. An Taubheit grenzende Schwerhörigkeit. Allgemeinverfügung. Vertragsärztliche Verordnung. Technische Mindestanforderungen. Prüfungsmaßstab. Maßgeblicher Prüfungszeitpunkt. Isolierte Anfechtungsklage. Subjektives Recht eines Versicherten

Leitsatz (amtlich)

1. Eine nur für einen bestimmten Zeitraum rechtswidrige Festbetragsfestsetzung für bestimmte Hilfsmittel (hier: für Hörhilfen) verletzt Versicherte, die einen Anspruch für solche Hilfsmittel haben, nicht in ihren subjektiven Rechten, wenn die Hilfsmittelversorgung vor oder nach diesem Zeitraum erfolgt.

2. Fechten Versicherte unmittelbar eine Festbetragsfestsetzung an (hier: für Hörhilfen), können sie sich weder auf individuelle Versorgungsbedarfe noch eine atypische Bedarfslage noch Aspekte der Infrastruktursicherheit berufen.

Orientierungssatz

Bei Festbetragsfestsetzungen nach § 36 SGB 5 ist ein eigener Prüfungsmaßstab anzuwenden, der die Besonderheiten dieser Regelungsmaterie zu beachten hat.

Normenkette

SGB V §§ 36, 35 Abs. 5, § 33 Abs. 5a S. 1, § 13 Abs. 3 S. 1; SGB X § 31 S. 2; SGG § 54 Abs. 1

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen einen vom Beklagten festgesetzten Festbetrag.

Der beklagte Spitzenverband Bund der Krankenkassen (Eigenbezeichnung: GKV-Spitzenverband) beschloss am 12. Dezember 2011 folgendes “Festbetragsgruppensystem für Hörhilfen„, welches am 1. Februar 2012 im Bundesanzeiger veröffentlicht wurde und am 1. März 2012 in Kraft trat:

I. Allgemeine Erläuterungen zum Festbetragsgruppensystem und zu den Festbeträgen

Der GKV-Spitzenverband bestimmt gemäß § 36 Abs. 1 SGB V Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Die Festbeträge für Hörhilfen wurden mit Wirkung vom 1. Januar 2005 auf der Bundesebene durch die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen festgesetzt und zum 1. Januar 2007 angepasst. Sie gelten bis zur Festsetzung von neuen Festbeträgen durch den GKV-Spitzenverband unverändert weiter.

Für die Versorgung von an Taubheit grenzenden Patienten wird eine neue Abrechnungsposition gebildet. Der neue Festbetrag tritt am 1. März 2012 in Kraft. Maßgeblich für die Anwendung des neuen Festbetrages ist der Zeitpunkt der Leistungserbringung. Für das Festbetragsgruppensystem gelten die medizinischen, technischen und sonstigen Anforderungen der Produktgruppe 13 “Hörhilfen„ des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V.

Der Festbetrag umfasst sämtliche Leistungen, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen. Ausgenommen hiervon sind Kosten, für die bereits separate Festbeträge existieren (zum Beispiel Ohrpassstücke). Der Festbetrag wird jeweils für eine Hörhilfe in einfacher Stückzahl festgelegt. Bei dem Festbetrag für an Taubheit grenzende Versicherte handelt es sich um einen Nettobetrag. Der Festbetrag gilt für die Versorgung von Erwachsenen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr.

Mit dem Festbetrag sind im Einzelnen folgende Leistungen abgegolten, die mit der Bereitstellung der Produkte an den Versicherten entstehen:

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Anamnese, Daten zur Schwerhörigkeit, Erfassung der sozialen Umfeldsituation, Dokumentation durch den Hörgeräteakustiker

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Betrachtung der äußeren Ohren, der Gehörgänge und der Trommelfelle

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Ermittlung der Kenndaten, Audiometrie

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Kontrollotoskopie

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Gehörgangstamponade

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Kontrollotoskopie

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Voreinstellung der ausgewählten Geräte, Geräteeinstellung z.B. PC, AGC, Frequenzen, Kanaligkeit etc.

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Filter im Hörkanal (Einstellung)

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Rückkoppelungsmanagement (Einstellung)

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Störgeräuschunterdrückende Software

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Hörprogrammanpassung

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Mehrmikrofontechnik-Anpassung

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Vergleichende Hörgeräteanpassung

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Toleranztest

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Erste Einweisung im Rahmen der Hörgeräteauslieferung, Bedienung und Handhabung

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Rezeptabrechnung

Die Definition der an Taubheit grenzenden Patienten erfolgt auf der Basis der WHO-Definition von 2001Table of grades of hearing impairment (Tonaudiogramm). Hörgeräte, die für die Versorgung von an Taubheit grenzenden Patienten abgegeben werden, müssen über folgende Features verfügen:

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Digitaltechnik

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Mehrkanaligkeit (mindestens 4 Kanäle)

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X Rückkoppelungs- und Stör...