LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 22.08.2013 - L 2 U 133/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Erstattung angemessener Kosten für Heilbehandlung im Ausland bei privatärztlicher Abrechnung. Anforderungen an die Darlegung der Angemessenheit

Orientierungssatz

1. Die Erstattung von Heilbehandlungskosten im Ausland (hier: Bosnien-Herzegowina) kann nur bei Angemessenheit der Kosten erfolgen.

2. Bei einer privatärztlichen Abrechnung ist darzulegen, weshalb diese ambulanten Untersuchungen und Behandlungen nicht durch irgendeinen anderen Arzt, der mit der Krankenversicherungsanstalt Bosnien Herzegowina vertraglich gebunden war, hätte durchgeführt werden können.

3. Der pauschale Verweis auf deutsche Standards und/oder darauf, dass die Standards deutscher Versorgung durch Leistungserbringer zu beachten seien, ist insoweit nicht ausreichend. Es bedarf eines überprüfbaren Vortrags dahingehend, weshalb der Privatarzt diesen Standards in größerem Umfang als andere niedergelassene Ärzte vor Ort genügt haben sollte.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 20. April 2011 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Erstattung eines weiteren Betrages für im Ausland erfolgte ärztliche Behandlungen.

Der 1965 geborene und aus dem ehemaligen Jugoslawien stammende Kläger erlitt am 4. Mai 1992 einen Arbeitsunfall, bei dem er sich das linke Auge verletzte. Mit Bescheid vom 27. Januar 1994 erkannte die Beklagte als Unfallfolgen eine Herabsetzung der Sehkraft auf 0,1 nach operativ versorgter Netzhautablösung, eine Einschränkung des Gesichtsfeldes, eine bandförmige Linsentrübung vom Zentrum zur Peripherie und eine Vernarbung der Netzhaut sowie einen Anspruch auf Gewährung einer Verletztenteilrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 20 v. H. an. Der Kläger verzog in der Folgezeit nach Bosnien Herzegowina.

Im Oktober 1999 wandte sich der Kläger an die Beklagte und teilte mit, dass eine Operation seines linken Auges erforderlich werde, beigefügt waren diesbezügliche Befunde. Mit einer am 17. Mai 2001 erstellten Anspruchsbescheinigung für Sachleistungen bescheinigte die Beklagte dem Kläger, dass dieser aufgrund der Unfallfolgen im linken Auge Anspruch auf Sachleistungen habe. Die Aufwendungen hierfür würden über die Verbindungsstellen abgerechnet. Der Kläger möge sich mit dem Vordruck an das Amt für Krankenversicherung Sarajevo wenden. Am 10. Juli 2003 teilte der Kläger telefonisch mit, am 4. Juli 2003 in Sarajevo operiert worden zu sein, die für die Sachleistungsaushilfe genannten Adressen hätten sich jedoch nicht für zuständig erklärt. Beigebracht wurden eine Rechnung der Dr. F/Prof. Dr. sc. Sefic, K C U U S vom 05. November 2003 für die Kosten der stationären Behandlung vom 4. - 7. Juli 2003 nebst Operation über 724.00 KM (Konvertible Mark) und eine Spezifikation der erbrachten Gesundheitsleistungen. Die Beklagte errechnete nach Umrechnung der KM in EURO einen erstattungsfähigen Betrag von 370,18 €, den sie dem Kläger in der Folgezeit erstattete.

Mit Datum vom 27. März 2004 wurde ferner eine handschriftliche Rechnung des Augenarztes Dr. HC über einen Pauschalbetrag von 2500 € übermittelt für augenärztliche Untersuchungen und Therapie, die Messung des Augendruckes sowie die Verabreichung von Substanzen in der Zeit vom 18. November 2003 bis 27. März 2004. Beigefügt war eine Auflistung von elf Behandlungsdaten im genannten Zeitraum. Die Beklagte teilte dem Kläger hierzu mit, dass der Rechnungsbetrag über 2500 € nicht nachvollziehbar sei. Unter Zugrundelegung einer Aufstellung des beratenden Augenarztes Dr. J vom 2. Juni 2004 mit einer Auflistung der von Dr. C genannten einzelnen Tätigkeiten und den entsprechenden in Deutschland hierfür geschuldeten Gebühren errechnete die Beklagte zunächst einen Erstattungsbetrag von 452,31 €, den sie dem Kläger auszahlte. Hinsichtlich der Kosten einer mitgeteilten Laboruntersuchung forderte sie weitere Unterlagen an. Dr. H C übermittelte daraufhin eine Aufstellung vom 22. Juni 2004 über im Einzelnen erbrachte Behandlungen im genannten Zeitraum. Mit Schreiben vom 4. August 2004 teilte die Beklagte mit, dass zwar grundsätzlich bei nicht funktionierender Sachleistungsaushilfe im Ausland die Möglichkeit der Selbstbeschaffung durch den Versicherten mit anschließender Kostenerstattung bestehe. Die grob gerasterten Abrechnungen des Arztes in 10€-Schritten zu erheblich überhöhten Preisen seien jedoch nicht nachvollziehbar. Die berufsgenossenschaftliche Kostenerstattung erfolge auf der Basis einer Gebührenordnung. Eine Vergütung aufgrund höherer Abrechnungen sei nicht möglich.

Die Krankenversicherungsanstalt des Kantons Herzegowina-Neretva teilte auf Anfrage der Beklagten mit Schreiben vom 7. Oktober 2004 mit, selbst die Kosten der Behandlung nicht zu übernehmen, da diese in einer ärztlichen Privatpraxis entstanden seien, die keinen abgeschlossenen Vertrag mit ihr als Krankenversi...