LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 12.03.2010 - L 24 KA 1017/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für eine Notfallversorgung. Abgrenzung von stationärer und ambulanter Behandlung. keine Auswirkungen einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus

Orientierungssatz

1. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für eine Notfallversorgung ist § 76 Abs 1 S 2 SGB 5. Solche Behandlungen sind aus der Gesamtvergütung zu bezahlen (vgl BSG vom 24.9.2003 - B 6 KA 51/02 R = SozR 4-2500 § 75 Nr 2).

2. Wenn auf eine Notfallbehandlung in der Rettungsstelle eines Krankenhauses eine stationäre Aufnahme erfolgt, liegt stets eine einheitliche stationäre Behandlung vor.

3. Es macht keinen Unterschied in Bezug auf das Vorliegen einer stationären oder einer ambulanten Behandlung, ob die weiterführende Behandlung nach der Notfallbehandlung im selben oder in einem anderen Krankenhaus stattfindet. Dadurch wechselt in der Regel der Leistungserbringer, auf den Charakter der Behandlung als ambulante oder stationäre hat dies aber keine Auswirkungen. Auch wenn eine Verlegung erfolgt, ändert dies nichts daran, dass insgesamt eine stationäre Behandlung vorlag (vgl BSG vom 4.3.2004 - B 3 KR 4/03 R = BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1).

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 20. April 2005 wird geändert.

Die Klagen werden abgewiesen

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Vergütung von Leistungen in der Rettungsstelle ihres Krankenhauses in O. von der Beklagten.

Sie betreibt zwei Krankenhäuser, eines in H. und eines in O. Das Krankenhaus in O. hält eine Rettungsstelle vor, die Notfallbehandlungen anbietet, dasjenige in H. hingegen nicht.

Für das I. Quartal 2001 stellte die Beklagte mit Bescheid vom 23. Juli 2001 Leistungen auf 57 Behandlungsscheinen richtig. Die Patienten hätten sich im Anschluss an die Notfallbehandlung in der Rettungsstelle des Krankenhauses O. am selben Tag in die stationäre Behandlung eines Krankenhauses begeben.

Mit Zurückweisung des Widerspruchs im Übrigen half die Beklagte diesen mit Widerspruchsbescheid vom 22. Januar 2004 teilweise ab. Nunmehr wurden nur noch Leistungen für 17 Notfallbehandlungen berichtigt: Diese Patienten seien nicht im selben Quartal stationär behandelt worden. Dagegen, dass die Leistungen für die anderen 40 Patienten nicht vergütet wurden, hat sich die Klägerin mit der am 23. Februar 2004 beim Sozialgericht Potsdam erhoben Klage gewendet.

Für das II. Quartal 2001 stellte die Beklagte mit Bescheid vom 22. Oktober 2005 die auf 82 Behandlungsscheinen abgerechneten Leistungen richtig und gab dem Widerspruch wiederum teilweise statt (Widerspruchsbescheid vom 3. März 2004). 38 Patienten seien nicht im selben Quartal stationär behandelt worden.

Gegen die Nichtvergütung der auf 44 Behandlungsscheinen abgerechneten Leistungen hat sich die Klägerin mit der am 30. März 2004 zum Sozialgericht Potsdam erhobenen Klage (S 1 KA 38/08) gewendet.

Das Sozialgericht hat die beiden Klagen zum Aktenzeichen L 24 KA 1017/05 verbunden und (Beschluss vom 28. April 2004) und mit Urteil vom 20. April 2005 die Beklagte unter Abänderung der entgegenstehenden Bescheide verpflichtet, die Vergütungsansprüche für Leistungen auf 40 abgerechneten Behandlungsscheinen des I. Quartals 2001 und für die Leistungen auf 44 abgerechneten Behandlungsscheinen des II. Quartals 2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt: die Notfallbehandlung und die stationäre Behandlung seien als ein Behandlungsfall anzusehen, wenn sich aufgrund der Notfallbehandlung herausstelle, dass der Patient noch im gleichen Quartal stationär weiterbehandelt werden müsse und die stationäre Behandlung aufgrund dieser Notwendigkeit im Krankenhaus der Notfallbehandlung durchgeführt werde. Sei die stationäre Behandlung im gleichen Quartal im gleichen Krankenhaus erbracht, decke sie die Notfallbehandlung mit ab, da dann eine einheitliche Behandlung vorliegt. Die Notfallbehandlung entspräche dann einer Aufnahmeuntersuchung. Hier sei die stationäre Behandlung im Quartal der Notfallbehandlung nicht im Krankenhaus O., möglicherweise aber im Krankenhaus H. begonnen worden. Es sei nicht zu ermitteln gewesen, in welchen Fällen dies der Fall sei.

Auch stehe nicht fest, ob das Krankenhaus O. und das Krankenhaus H. dasselbe Krankenhaus aufgrund organisatorischer Verknüpfung und gemeinsamer Verantwortung seien. Das Krankenhaus H. sei nicht schon deshalb ein anderes Krankenhaus, weil es unter anderer Bezeichnung von der Klägerin betrieben werde. Umgekehrt schlussfolgere jedoch daraus, dass die Klägerin beide Krankenhäuser betreibe, nicht, dass es sich um ein Krankenhaus im Rechtssinne handele. Ausschlaggebend sei, ob das Krankenhaus H. mit dem Krankenhaus O. organisatorisch in der Weise verknüpft sei, dass die Leistungen in Personalunion erbracht werden, so dass die ärztliche ...