Krankheit

Begriff

Krankheit als Versicherungsfall der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Er hat die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge. Als regelwidrig wird ein Zustand angesehen, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt.^[1]

Behandlungsbedürftigkeit ist gegeben, wenn der regelwidrige Zustand

• ohne ärztliche Hilfe nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben,
• mindestens aber gebessert oder
• vor Verschlimmerung bewahrt

werden kann oder wenn ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern. Eine Erkrankung muss nicht unmittelbar bevorstehen. Der Krankheitsbegriff ist dynamisch und passt sich der fortschreitenden medizinischen Entwicklung an.

Die Ursache für eine Krankheit ist unerheblich. Ausgeschlossen ist eine Leistungspflicht der Krankenkasse allerdings bei einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit.^[2] Leistungsansprüche sind eingeschränkt, wenn die Krankheit selbst verschuldet oder Folge einer medizinisch nicht indizierten Handlung (zB. Tätowierung) ist.^[3]

Eine Krankheit ist selbst verschuldet, die sich der Versicherte

• vorsätzlich,
• bei einem von ihm begangenen Verbrechen oder
• bei einem vorsätzlichen Vergehen

zugezogen hat. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, Versicherte in diesen Fällen angemessen an den Kosten der Leistungen zu beteiligen und den Anspruch auf Krankengeld ganz oder teilweise einzuschränken.

Beruht die Krankheit auf einer medizinisch nicht indizierten Handlung (ästhetische Operation, Tätowierung oder Piercing), hat die Krankenkasse die Versicherten ohne Ermessensspielraum in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen. Der Anspruch auf Krankengeld ist ganz oder teilweise eingeschränkt.

Krankheiten werden nach dem ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) verschlüsselt.^[4]

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Leistungsarten im Zusammenhang mit Krankheit enthält § 11 Abs. 1 SGB V. Die Anspruchsgrundlagen für Leistungen der Krankenbehandlung sind in den §§ 27 bis 43b SGB V geregelt. Der Begriff "Krankheit" im versicherungsrechtlichen Sinne wurde durch die Rechtsprechung entwickelt (BSG, Urteil v. 28.9.2010, B 1 KR 5/10 R).

[1] BSG, Urteil v. 27.8.2019, B 1 KR 37/18 R.

[2] § 11 Abs. 5 SGB V.

[3] § 53 SGB V.

[4] S. ICD-10-GM Diagnoseschlüssel.