Sommer, SGB V § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 52 trat als Nachfolgevorschrift des § 192 RVO zum 1.1.1989 in Kraft (Art. 1 Gesundheits-Reformgesetz – GRG – v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477).

Anders als die Vorgängervorschrift des § 192 RVO, die sich ausschließlich auf die Kürzung und das Versagen des Krankengeldes beschränkte, erstreckt sich die Kostenbeteiligung des Versicherten auf alle Krankenbehandlungskosten, die vom Versicherten

• wegen einer von ihm vorgenommenen vorsätzlichen Körperschädigung oder
• wegen einer Gesundheitsschädigung im Rahmen eines von ihm begangenen Verbrechens oder vorsätzlichem Vergehens

notwendig werden.

Rz. 1a

Die Vorschrift bestand bis zum 31.3.2007 nur aus dem heutigen Abs. 1. Abs. 2 wurde erst mit Wirkung zum 1.4.2007 an mit folgendem Wortlaut eingefügt:

"Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie zum Beispiel eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern." Die Änderung erfolgte durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung – GKV-WSG – v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378).

Begründet wurde die Einführung des Abs. 2 wie folgt (BT-Drs. 16/3100 v. 24.10.2006 S. 108):

"Durch medizinisch nicht notwendige Schönheitsoperationen, Piercing und Tätowierungen entstehen oft gravierende Gesundheitsstörungen, deren Behandlung nach der bisherigen Rechtslage durch die Krankenkassen finanziert werden muss. Da sich Versicherte, die derartige Maßnahmen durchführen lassen, aus eigenem Entschluss gesundheitlichen Risiken aussetzen, ist es nicht sachgerecht, diese Risiken durch die Versichertengemeinschaft abzudecken. Hier ist von den betroffenen Versicherten die Übernahme von Eigenverantwortung einzufordern. Die Krankenkassen haben sie daher an den Behandlungskosten angemessen zu beteiligen und Krankengeld ggf. ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern."

Mit der beispielhaften Aufzählung gab es bei den Krankenkassen in der Praxis zahlreiche Fragen, z.B., ob die Vorschrift auch bei der Adipositas-Chirurgie (Magenband, Magenbypass oder Schlauchmagen) greift. In diesem Zusammenhang stellte sich auch die Frage, ob man "Übergewicht" selbst verschuldet hat, weil man sich aus eigenem Entschluss gesundheitlichen Risiken aussetzt (vgl. u. a. BSG, Urteil v. 19.2.2003, B 1 KR 1/02 R). Um Klarheit zu schaffen, strich der Gesetzgeber aufgrund des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) in Abs. 2 die Wörter "Maßnahmen wie zum Beispiel eine" mit Wirkung zum 1.7.2008. Gemäß der BR-Drs. 718/07 v. 19.10.2007 (S. 233) dient die Änderung der Klarstellung. Nun wird gewährleistet, dass nur bei Folgen einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder einem Piercing eine Kostenbeteiligung der Versicherten erfolgt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Gemäß § 1 Satz 2 sind die Versicherten für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen u. a. durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Damit ist die Pflicht verbunden, möglichst alles zu unterlassen, was die Versichertengemeinschaft (Solidargemeinschaft) finanziell belastet. Aus diesem Grund gibt § 52 Abs. 1 den Krankenkassen die Möglichkeit, die betroffenen Versicherten an den Kosten zu beteiligen bzw. das Krankengeld einzuschränken, wenn sie sich die Erkrankung

• vorsätzlich (Rz. 7 f.)

oder im Zusammenhang mit

• einem begangenen Verbrechen (Rz. 9) oder
• einem vorsätzlichen Vergehen (Rz. 10)

hinzugezogen haben (Abs. 1) oder wenn die Ursache der Erkrankung

• eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation,
• eine Tätowierung oder
• ein Piercing

ist (Abs. 2, vgl. Rz. 25 ff.).

Die Krankenkasse hat aufgrund des Naturalleistungsprinzips auch bei den hier aufgeführten Fallgestaltungen zunächst mit allen notwendigen Leistungen des GKV-Leistungskatalogs in Vorleistung zu treten. Eine angemessene finanzielle Beteiligung des Versicherten wegen seiner "schuldhaften Handlung" erfolgt erst zeitlich nachgelagert – nämlich dann, wenn die Krankenkasse ihre Kosten wegen der anlassbezogenen Krankenbehandlung ermittelt hat.

Den Umfang der Kostenbeteiligung kann die Krankenkasse im Rahmen einer fehlerfreien Ermessensentscheidung bestimmen. Eine Rückforderung der Sachleistungen in voller Höhe sieht weder Abs. 1 noch Abs. 2 vor, es wird lediglich von einer Kostenbeteiligung des Versicherten ausgegangen. Lediglich das Krankengeld kann die Krankenkasse ganz oder teilweise versagen bzw. zurückfordern.

Die Mitteilung über die Versagung bzw. Rückforderung der Leistungen ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X). Zuvor ist der Versicherte nach § 24 SGB X anzuhören.

2 Rechtspraxis

2.1 Überblick

Rz. 3

Nach der Intention des Gesetzgebers soll die Solidargemeinschaft der geset...