GR v. 26.11.2003: GMG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 60 SGB V – Fahrkosten

Siehe § 60 Abs. 1 und 2 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch GR v. 09.12.1988, Zu § 60 SGB V; GR v. 18.06.2001, Zu § 73 SGB IX]

1. Allgemeines

[1] [akt.] Mit § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird stärker auf die medizinische Notwendigkeit der im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Krankenkassenleistung erforderlichen Fahrt abgestellt. Der behandelnde Arzt hat zu entscheiden, ob und inwieweit zwingende medizinische Gründe für eine Fahrt und ggf. mit welchem Verkehrsmittel vorliegen. Die Krankenkasse kann dies ggf. unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes überprüfen lassen.

[2] Zwingende medizinische Gründe können sich grundsätzlich nur aus der Natur der Erkrankung ergeben. So ist z.B. die Fahrt mit einem Taxi zur vollstationären Behandlung nicht aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich, wenn diese [allein] durch die Mitnahme von Gepäck bedingt ist.

2. Verlegungsfahrten

[1] Die . . . Formulierung des § 60 Abs. 2 Satz 1 SGB V stellt sicher, dass eine Verlegungsfahrt zwischen den an der Erbringung stationärer Leistungen beteiligten Krankenhäusern nur dann zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden kann, wenn die Verlegungsfahrt ausschließlich aus zwingenden medizinischen Gründen geboten ist. Damit wird auch bei den Verlegungsfahrten zwischen den Krankenhäusern ausdrücklich die medizinische Notwendigkeit der Verlegungsfahrt klarstellend hervorgehoben. Insbesondere werden diejenigen Fälle ausgeschlossen, in denen die beteiligten Krankenhäuser aus wirtschaftlichen oder organisatorischen Gründen der Zusammenarbeit eine Verlegung für erforderlich halten und veranlassen. Dieses gilt unabhängig davon, inwieweit und in welcher Höhe die beteiligten Krankenhäuser jeweils für ihre Leistung eine Fallpauschale abrechnen. Die Aufwendungen für Fahrkosten und die Übernahme durch die Krankenkasse stehen in keinem unmittelbaren Zusammenhang [korr.] mit der Abrechnung der stationären Leistungen der beteiligten Krankenhäuser über eine oder mehrere Fallpauschalen. Unabhängig von den jeweiligen Abrechnungsmöglichkeiten in dem Fallpauschalensystem wird damit ausdrücklich sichergestellt, dass die Krankenkasse nur dann mit Aufwendungen [korr.] für Fahrkosten bei Verlegungsfahrten zusätzlich belastet werden darf, wenn die Verlegungsfahrt allein aus zwingenden medizinischen Gründen, wie z.B. bei einer Verlegung nach einer Notfallaufnahme, geboten ist, weil das erstaufnehmende Krankenhaus z.B. auf Grund seiner apparativen Ausstattung und/oder fachlichen Ausrichtung die medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung nicht sicherstellen kann.

[2] Bei Verlegungsfahrten in ein wohnortnahes Krankenhaus sind die Kosten . . . nur dann von der Krankenkasse zu übernehmen, wenn die Krankenkasse der Verlegung ausdrücklich zugestimmt hat.

3. Fahrten zu ambulanten Behandlungsmaßnahmen

[1] Im Zusammenhang mit ambulanten Behandlungsmaßnahmen können Fahrkosten nach Abzug des sich aus § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages nur in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse übernommen werden. Wann ein besonderer Ausnahmefall in diesem Sinne vorliegt, [akt.] wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss in den "Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V" [vgl. KrTrR] festgelegt.

[2] . . .

[3] . . .

4. Zuzahlungen

[1] Die Höhe der Zuzahlung zu Fahrkosten beträgt 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 EUR und höchstens 10 EUR, allerdings nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.

[2] Eine Zuzahlungsverpflichtung besteht auch für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

[3] Die Zuzahlung ist grundsätzlich je Fahrt zu entrichten. Nach Auffassung der [damaligen] Spitzenverbände der Krankenkassen kann es bei Fahrten zu Behandlungen i.S.d. § 60 Abs. 2 [Satz 1] Nr. 4 SGB V, durch die stationäre Krankenhausbehandlungen vermieden oder verkürzt werden, bei der bisher vom Gesetzgeber offensichtlich gewollten Gleichbehandlung der Versicherten im Hinblick auf die Fahrkostenübernahme – einschließlich der daraus abgeleiteten Begrenzung der Zuzahlung auf die erste und letzte Fahrt – verbleiben (vgl. BE v. 23./24.10.1997). [akt.] Dies gilt allerdings nicht für Fallgestaltungen, die in dem Kriterienkatalog der besonderen Ausnahmen zur Kostenübernahmemöglichkeit bei Fahrten zur ambulanten Behandlung aufgenommen worden sind. Hier fehlt es auch bei Behandlungsserien an der "krankenhausersetzenden" Gesamtsituation. Eine Zuzahlung ist im Übrigen nach wie vor nicht bei einer Fahrt zur Verlegung in ein anderes Krankenhaus zu entrichten.

5. Übergangsregelungen

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]