GR v. 18.03.2008: Empfehlung: Kostenerstattung und Koste ... / 6. Kostenübernahme nach §§ 13 Abs. 4 Satz 6 und 18 Abs. 1 SGB V

[1] Nach § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V kann die Krankenkasse die Kosten für die in einem anderen EWR-Staat oder in der Schweiz in Anspruch genommenen Leistungen in voller Höhe erstatten, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist. Es handelt sich insofern um die dem nur noch für das übrige Ausland geltenden § 18 Abs. 1 SGB V entsprechende Regelung für den Europäischen Wirtschaftsraum und die Schweiz. Voraussetzung ist, dass diese Krankheit – unabhängig vom konkreten Einzelfall – nicht im Inland behandelt werden kann.

[2] Eine Kostenübernahme für die Behandlung einer Krankheit im Ausland auf der Grundlage der §§ 13 Abs. 4 Satz 6 und 18 Abs. 1 SGB V kommt nur dann in Betracht, wenn die angewandte Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, d. h. der Erfolg der Methode muss durch wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistiken nachweisbar sein. Die Übernahme der Kosten einer Auslandsbehandlung nach § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V und § 18 Abs. 1 SGB V ist auch ausgeschlossen, wenn zwar eine bestimmte, vom Versicherten bevorzugte Therapie nur im Ausland erhältlich ist, in Deutschland jedoch andere, gleich oder ähnlich wirksame und damit zumutbare Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen (BSG vom 16. Juni 1999 - B 1 KR 4/98 R -).

[3] Sofern im Vorfeld des geplanten Auslandsaufenthaltes festgestellt wird, dass eine Leistungsinanspruchnahme als Sachleistung möglich ist, ist der Versicherte für den Bereich des Europäischen Wirtschaftsraums sowie der Schweiz auf die Möglichkeit einer Leistungsinanspruchnahme unter Verwendung des Vordruckes E 112 hinzuweisen (vgl. Abschnitt 4.1, vorletzter Absatz). Entsprechendes gilt im Falle einer notwendigen Behandlung in einem Abkommensstaat (vgl. Abschnitt 3.2).