GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 3. Vorrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängigen Sozialleistungen zur Pflege grundsätzlich vor. Soweit gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil

• keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt oder
• der Pflegebedürftige Hilfe für andere Verrichtungen als die nach § 14 Abs. 4 SGB XI benötigt,

bleibt der Anspruch auf die fürsorgerischen Leistungen – insbesondere auf Sozialhilfe – erhalten (§ 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII, § 26c Abs. 1 Satz 2 BVG).

(2) Ferner bleiben die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen unberührt mit der Folge, dass die Träger der Sozialhilfe, die Träger der Kriegsopferfürsorge und die Träger der Jugendhilfe die Leistungen umfassend – also einschließlich der Pflegeleistungen – zur Verfügung zu stellen haben (§ 13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Das hat zur Folge, dass die Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich in vollem Umfang zur Verfügung stehen. Zum Ausgleich der pflegebedingten Aufwendungen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen beteiligen sich die Pflegekassen an den Aufwendungen dieser Einrichtungen mit 10 v. H. des Heimentgelts, maximal ab 01.01.2015 in Höhe von 266,00 EUR im Kalendermonat. Gemäß § 43a SGB XI übernimmt die Pflegekasse jedoch nur für Pflegebedürftige (d. h. für Versicherte der Pflegestufen I bis III) in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen 10 v. H. des nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Heimentgeltes.

[3] Für Versicherte ohne Pflegestufe, die in einer Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI leben und zum anerkannten Personenkreis nach § 45a SGB XI gehören, beteiligen sich die Pflegekassen nicht an den pflegebedingten Aufwendungen. Auch für diese Versicherten besteht für die Dauer des Aufenthaltes in der vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen kein Anspruch auf Pflegegeld nach § 123 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI. Die Leistungen der Eingliederungshilfe erstrecken sich in diesen Fällen auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung (vgl. § 55 SGB XII). Zu den Einzelheiten vgl. Erläuterungen zu § 43a SGB XI.