GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / zu § 43 SGB XI Vollstationäre Pflege/Inhalt der Leistung

Siehe § 43 SGB XI.

1. Allgemeines

(1) Der Anspruch auf vollstationäre Pflege ist zunächst davon abhängig, dass häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

Vollstationäre Pflege kann nach den konkretisierenden Aussagen in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (vgl. Ziffer 4.4) insbesondere erforderlich sein bei

• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung der Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen, und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.

Bei Schwerstpflegebedürftigen kann die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen Art, Häufigkeit und zeitlichem Umfang des Pflegebedarfs unterstellt werden.

(2) Die aufgezeigten Kriterien machen deutlich, dass es individuell von den Betroffenen abhängt, ob die Notwendigkeit der Pflege in vollstationären Einrichtungen gegeben ist. Dies entspricht auch dem in § 2 SGB XI garantierten Selbstbestimmungsrecht der Pflegebedürftigen.

Als Leistung ist bei einer nicht erforderlichen vollstationären Pflege (§ 43 Abs. 4 SGB XI) ein Zuschuss zu den pflegebedingten Aufwendungen bis zur Höhe der in § 36 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe genannten Höchstbeträge vorgesehen.

Bei Versicherten, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Vorausset-zungen des § 45a SGB XI erfüllen, sind seit 01.01.2013 die Pflegesachleistungen nach § 123 SGB XI i. V. m. § 36 SGB XI zu Grunde zulegen. Dies gilt in analoger Anwendung aus Gründen der Gleichbehandlung auch für die Anspruchsberechtigten ohne Pflegestufe, auch wenn keine explizite Einbeziehung in § 43 Abs. 4 SGB XI erfolgt ist. Anspruchsberechtigt sind in diesem Fall sowohl Versicherte, bei denen eine vollstationäre Pflege nicht erforderlich ist, als auch aus Gleichheitsgründen Versicherte, bei denen eine vollstationäre Pflege erforderlich ist. Die monatlichen Höchstbeträge betragen ab 01.01.2015 je Kalendermonat bei Anspruchsberechtigten ohne Pflegestufe 231,00 EUR, mit Pflegestufe I 689,00 EUR und bei der Pflegestufe II 1.298,00 EUR.

Bei der Pflegestufe III wird von der Erforderlichkeit der vollstationären Pflege ausgegangen. Somit kann in diesen Fällen die Leistung nach § 43 Abs. 2 Nr. 3 und 4 SGB XI zur Verfügung gestellt werden.

2. Leistungsinhalt/Leistungshöhe

(1) Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung in pauschalierter Form.

Es gelten folgende Pauschbeträge:

-	Pflegestufe I	monatlich
	a)	1.023,00 EUR
	b)	1.064,00 EUR ab 01.01.2015
-	Pflegestufe II	monatlich
	a)	1.279,00 EUR,
	b)	1.330,00 EUR ab 01.01.2015,
-	Pflegestufe III	monatlich
	a)	1.470,00 EUR ab 01.07.2008,
	b)	1.510,00 EUR ab 01.01.2010,
	c)	1.550,00 EUR ab 01.01.2012,
	d)	1.612,00 EUR ab 01.01.2015,
-	Härtefälle	monatlich
	a)	1.750,00 EUR ab 01.07.2008,
	b)	1.825,00 EUR ab 01.01.2010,
	c)	1.918,00 EUR ab 01.01.2012.
	d)	1.995,00 EUR ab 01.01.2015.

Für Versicherte, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besondere, eng begrenzte Personengruppe mit besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung. Weitere Hinweise enthält das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 09.03.2007 (zur Definition des "besonders hohen Bedarfs" an medizinischer Behandlungspflege siehe Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von "häuslicher Krankenpflege" nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V).

(2) Die o. a. Pauschbeträge können allerdings nur dann unvermindert zur Auszahlung gelangen, wenn sie 75 v. H. des jeweils für den Pflegebedürftigen vereinbarten Heimentgelts nicht übersteigen.

Der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag darf mithin 75 v. H. des Heimentgelts bzw. des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht überschreiten (Kappung).

Die Kappung ist vorzunehmen

-	in der Pflegestufe I bei Heimentgelten unter	1.418,67 EUR ab 01.01.2015 (1.064,00 EUR x 100 : 75)
-	in der Pflegestufe II bei Heimentgelten unter	1.773,33 EUR ab 01.01.2015 (1.330,00 EUR x 100 : 75)
-	in der Pflegestufe III bei...