GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / Zu § 40 SGB XI Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Siehe § 40 SGB XI

1 Pflegehilfsmittel

1.1 Allgemeines

(1) Die Pflegekassen stellen zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden der pflegebedürftigen Person oder zur Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung der pflegebedürftigen Person Pflegehilfsmittel zur Verfügung (§ 40 Abs. 1 SGB XI). Der Anspruch besteht für pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 1 bis 5 und nur bei häuslicher Pflege.

(2) Die Pflegehilfsmittel sind bei der Pflegekasse zu beantragen. Vor der Bewilligung eines Pflegehilfsmittels kann die Pflegekasse in geeigneten Fällen die Notwendigkeit der Versorgung mit dem beantragten Pflegehilfsmittel unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des MD überprüfen lassen. Die Pflegekasse hat über den Antrag zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In Fällen, in denen eine Pflegefachkraft oder der MD beteiligt wird, hat sie innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Kann die Pflegekasse diese Fristen nicht einhalten, hat sie dies der antragstellenden Person unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt das Pflegehilfsmittel nach Ablauf der Frist von drei bzw. fünf Wochen als genehmigt. Über einen Antrag auf ein Pflegehilfsmittel, das von einer Pflegefachkraft bei der Antragstellung nach § 40 Abs. 6 Satz 2 SGB XI empfohlen wurde, ist zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (vgl. Ziffer 1.6). Weitergehende Ausführungen zu dieser sog. Genehmigungsfiktion siehe Ziffer 9 ff. Die Genehmigungsfiktion gilt nicht, sofern der MD oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter bzw. die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgegeben hat. Näheres hierzu unter Ziffer 1.5. Auch findet die Genehmigungsfiktion keine Anwendung, wenn noch keine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In diesem Fall ist der Antrag auf das Pflegehilfsmittel abzulehnen.

(3) Nach § 78 Abs. 2 Satz 2 SGB XI erstellt der GKV-Spitzenverband als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V ein systematisch strukturiertes Pflegehilfsmittelverzeichnis. Dieses enthält Produkte, die generell nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern bzw. eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, ohne als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens eingestuft zu sein. Über die Versorgung der [korr.] versicherten Personen mit Pflegehilfsmitteln schließt der GKV-Spitzenverband mit den Leistungserbringern oder deren Verbänden Verträge. Ungeachtet dessen können auch die Pflegekassen entsprechende Verträge schließen (§ 78 Abs. 1 SGB XI).

1.2 Leistungsanspruch

(1) Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel werden bis zum gesetzlich geltenden Höchstbetrag übernommen ([korr.] seit 1.1.2022 in Höhe von 40 EUR). Aufwendungen, die über diesen Höchstbetrag hinausgehen, gehen zu Lasten der pflegebedürftigen Person. Die versicherte Person kann wählen, ob sie zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel als Sachleistung im Rahmen der zwischen dem GKV-Spitzenverband mit den Leistungserbringern oder deren Verbände geschlossenen Verträge oder in Form der Kostenerstattung für selbst beschaffte Pflegehilfsmittel in Anspruch nehmen will. Wählt die versicherte Person die Kostenerstattung, sollte aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität in Fällen, in denen ein monatlicher Bedarf an zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln in Höhe des gesetzlichen geltenden Höchstbetrags ([korr.] seit 1.1.2022 in Höhe von 40 EUR) nachgewiesen ist (wenn beispielsweise im letzten halben Jahr der Leistungsanspruch stets voll ausgeschöpft wurde und dies auch zukünftig mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist), auf die monatliche Vorlage von entsprechenden Belegen verzichtet werden. In diesen Fällen kann ohne weitere Prüfung der monatliche Höchstbetrag ausgezahlt werden.

(2) Technische Pflegehilfsmittel sollen vorrangig leihweise überlassen werden. Lehnt die versicherte Person die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, hat sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen. Auch Mehrkosten für eine von der versicherten Person gewünschte Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, sowie dadurch bedingte Folgekosten gehen zu Lasten der versicherten Person.

1.3 Zuzahlung

(1) Versicherte [Personen], die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel eine Zuzahlung in Höhe von 10 %, höchstens jedoch 25,00 EUR je Pflegehilfsmittel, zu zahlen. Abweichend hiervon richtet sich die Zuzahlung bei doppelfunktionalen Hilfsmitteln entsprechend der Vorschriften des § 40 Abs. 5 Satz 7 SGB XI nach den Regelungen der §§ 33, 61 und 62 SGB V. Eine Zuzahlungspflicht besteht jedoch nicht bei zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln sowie bei ...