GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / Zu § 34 SGB XI Ruhen der Leistungsansprüche

Siehe § 34 SGB XI

1 Auslandsaufenthalt

(1) Der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI ruht, solange sich die versicherte Person im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, die pflegebedürftige Person während des Auslandsaufenthaltes begleitet. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt besteht auch ein Anspruch auf Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI. Dies gilt unabhängig davon, ob die Ersatzpflegeperson aus Deutschland heraus mitreist oder sich vor Ort befindet (z.B. in Spanien lebende Großeltern) und ob sie mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebt. Die Leistungen nach § 39 SGB XI können auch von professionellen Pflegekräften bei vorübergehenden Auslandsaufenthalt erbracht werden (BSG, Urteil vom 20.4.2016, B 3 P 4/14 R). Diese Regelung gilt weltweit. Auch der Leistungsbetrag nach § 39 Abs. 2 SGB XI kann im Rahmen des vorübergehenden Auslandsaufenthalts in Anspruch genommen werden.

Bei Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU, einem Vertragsstaat des EWR oder der Schweiz ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI nicht. Diese Regelung hat insbesondere bei Aufenthalten, die über sechs Wochen hinausgehen, Bedeutung.

(2) Näheres zu den Anspruchsvoraussetzungen zu den Leistungen nach dem SGB XI bei Auslandsaufenthalt ist dem als Anlage 2 beigefügten Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene zu Leistungen der Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalt zu entnehmen.

(3) In analoger Anwendung des § 16 Abs. 1 [Satz 1] Nr. 4 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen, solange [korr.] versicherte Personen sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a StPO einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder eine freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird.

2 Bezug von Entschädigungsleistungen

2.1 Allgemeines

(1) Wie in § 13 Abs. 1 SGB XI bereits normiert, sind die Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig. § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI konkretisiert dies dahingehend, dass der Leistungsanspruch nach dem SGB XI in Höhe der Entschädigungsleistungen ruht. Zum Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI führen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

• aus der gesetzlichen Unfallversicherung, z.B. Hauspflege, Anstaltspflege oder Pflegegeld nach § 44 SGB VII, oder
• aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht, z.B. nach dem BeamtVG oder SVG oder nach dem DRiG, oder
• aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung.

(2) Das Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI wegen Bezugs von Entschädigungsleistungen tritt nur in Höhe der bezogenen Entschädigungsleistungen ein. Hiermit soll eine Überversorgung durch Doppelleistungen vermieden werden, da die beiden in Betracht kommenden Leistungen im Wesentlichen dem gleichen Zweck dienen und zeitgleich bezogen bzw. beansprucht werden können.

Die nachfolgenden Ausführungen sind auch auf die anderen Entschädigungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht oder aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung anzuwenden.

(3) Zum 1.1.2024 [akt.] ist das SGB XIV in Gänze in Kraft getreten. Das in SGB XIV geregelte Soziale Entschädigungsrecht sieht ab 1.1.2024 vor, dass Geschädigte bei schädigungsbedingter Pflegebedürftigkeit gemäß § 74 Nr. 1 SGB XIV Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI erhalten. Ergänzend zu den Leistungen nach dem SGB XI besteht gemäß § 74 Nr. 2 SGB XIV Anspruch auf ergänzende Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 75 SGB XIV. Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit gemäß § 74 Nr. 1 SGB XIV erbringt die Pflegekasse im Rahmen eines Auftragsgeschäfts (§ 77 Abs. 2 SGB XIV). Die ergänzenden Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 75 SGB XIV werden hingegen von der zuständigen Verwaltungsbehörde erbracht. Pflegebedürftige Personen, die am 31.12.2023 einen Anspruch auf die Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 in der am 31.12.2023 geltenden Fassung des BVG hatten, haben ein Wahlrecht, ob sie wie bisher die Pflegezulage oder gemäß § 74 Nr. 1 SGB XIV die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach SGB XI in Anspruch nehmen. Pflegebedürftige Personen, die am 31.12.2023 eine Pflegezulage nach § 35 Abs. 6 in der am 31.12.2023 geltenden Fassung des BVG in Anspruch genommen haben, haben kein Wahlrecht nach § 152 SGB XIV und haben ab 1.1.2024 einen Anspruch gemäß § 74 Nr. 1 SGB XIV daher auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI.

(4) Pflegebedürftige Personen, die häuslic...