GR v. 09.10.2002: Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel i.d.F. v. 22.09.2008

Einführung

[akt.] Diese Gemeinsame Verlautbarung löst die Gemeinsame Verlautbarung zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel vom 9.10.2002 i.d.F. v. 24.7.2003 ab. Die Aktualisierung ist aufgrund der zwischenzeitlichen Rechtsprechung des BSG vom 19.9.2007, B 1 KR 39/06 R, erforderlich geworden.

I Rechtsprechung des BSG vom 20. 11.2001 und 19.9.2007

[1] Das BSG hat am 20.11.2001 im Grundsatz klargestellt, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt. Das BSG begründet diese Positionierung damit, dass nach § 19 Abs. 1 SGB V der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft erlischt, soweit keine abweichenden Bestimmungen entgegenstehen. Durch den grundsätzlichen Ausschluss von Rechtswirkungen des Mitgliedschaftsverhältnisses für die Zeit nach seiner Beendigung wird ein möglicher Zusammenhang zwischen der Erkrankung (Versicherungsfall) und der Kostenbelastung durch einzelne Behandlungsmaßnahmen krankenversicherungsrechtlich jedenfalls dann für unerheblich erklärt, wenn der Versicherte zwischenzeitlich die Mitgliedschaft verliert. Daraus folgt, dass die Leistungspflicht der Krankenkassen für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt. Im Weiteren weist das BSG explizit darauf hin, dass dieser Grundsatz nicht nur auf das Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung sondern auch bei einem Wechsel einer gesetzlichen Krankenkasse anzuwenden ist.

[2] Somit entscheidet letztlich der Zeitpunkt der Behandlungsmaßnahme vor oder nach dem Beginn der Mitgliedschaft darüber, ob die neue oder die alte Krankenkasse leistungspflichtig ist.

[3] In der der Entscheidung des BSG vom 20.11.2001, B 1 KR 31/99 R, zugrunde liegenden Zahnersatzbehandlung richtete sich die Leistungszuständigkeit daher nach dem Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes und nicht nach dem Zeitpunkt der Aufstellung des Heil- und Kostenplans. Die zu Beginn der Behandlung durch den Zahnarzt bestätigte Behandlungsnotwendigkeit begründet mithin keine Leistungszuständigkeit der Krankenkasse für alle sich daraus ergebenden Behandlungsmaßnahmen.

[4] Mit Urteil vom 19.9.2007, B 1 KR 39/06 R, hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung vom 20.11.2001, B 1 KR 26/00 R, zur Definition der Krankenhausbehandlung als untrennbare Behandlungseinheit ausdrücklich aufgegeben. Danach habe eine Aufteilung ausgehend von der gesamten Zahl der tatsächlich mit der Fallpauschale abgerechneten Tage in der Weise zu erfolgen, dass die Rechnungs- und Leistungsteile bis zum letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft von denjenigen ab dem ersten Tag der neuen Mitgliedschaft zu trennen und mit einem entsprechenden Anteil gesondert in Ansatz zu bringen sind. Die Leistungszuständigkeit ist mithin in Abhängigkeit von der tatsächlich für die Fallpauschale in Anspruch genommenen Zahl der Krankenhaustage – pro rata temporis – zwischen den zuständigen Kostenträgern aufzuteilen. Dies ermöglicht nach Auffassung des BSG eine gerechte, klare, verwaltungspraktikable und leicht handhabbare Lastenverteilung.

II Umsetzungshinweise [akt.] des GKV-Spitzenverbandes

II.1 Zahnersatz

[1] Für die Erbringung von Zahnersatz und die Übernahme der Kosten von Erweiterungen bzw. Wiederherstellungen ist die Krankenkasse zuständig, der der Versicherte am Tag der Erbringung der Leistung angehört. Als Tag der Leistungserbringung in diesem Sinne gilt für die Erbringung von Zahnersatz der Tag der Eingliederung des Zahnersatzes. Bei Interimsprothesen, die auf der Grundlage eines eigenständigen Heil- und Kostenplans erbracht werden, ist der Tag der Eingliederung der Interimsprothese maßgebend. Die vorgenannten Regelungen gelten auch für Reparaturen (Erweiterungen/Wiederherstellungen).

[2] Bei einem Wechsel der Krankenkasse während des Behandlungsfalls wird von der nunmehr zuständigen Krankenkasse die Kostenübernahmeerklärung der den Heil- und Kostenplan genehmigenden Krankenkasse grundsätzlich anerkannt. Dies gilt insbesondere bezüglich der Art der Versorgungsform sowie dem Umfang der Festzuschüsse und die Höhe der Kostenzusage (z.B. [akt.] Festzuschüsse umfassen 70 % der Regelversorgung).

[3] Auch für die neu zuständige Krankenkasse gilt, dass die Leistungspflicht erlischt, wenn der Zahnersatz nicht innerhalb der auf dem Heil- und Kostenplan festgelegten Frist eingegliedert wird.

[4] Die Krankenkasse übernimmt für definierte Befundsituationen einen Festzuschuss, der aus den jeweils typischen zahnmedizinischen Versorgungen ermittelt wurde (Regelversorgung). Eine Differenzierung nach einzelnen, taggenau zuzuordnenden Leistungen ist damit nicht möglich. Darüber hinaus werden Leistungen gegenüber dem Versicherten nicht nur nach dem BEMA und dem BEL abgerechnet, sondern für gleich- und andersartige Versorgungen nach der GOZ und der BEB.

[5] Gleiches gilt für die im Zusammenhang mit der zahnprothetischen Ve...