BSG Urteil vom 05.08.1993 - 2 RU 34/92

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gewährung von Verletztenrente wegen erlittenen Arbeitsunfalls

Beteiligte

…, Kläger und Revisionskläger

Südwestliche Bau-Berufsgenossenschaft,Karlsruhe, Steinhäuser Straße 10, Beklagte und Revisionsbeklagte

Tatbestand

G r ü n d e :

I

Streitig ist, ob dem Kläger wegen der Folgen eines im Mai 1985 erlittenen Arbeitsunfalls Verletztenrente zu gewähren ist.

Der im Jahre 1938 geborene Kläger, von Beruf Heizungsmonteur, stellte sich am 17. Mai 1985 bei dem Durchgangsarzt Dr. C.        vor und gab an, er sei am 15. Mai 1985 gegen 14.00 Uhr während der Arbeit auf der Baustelle mit dem linken Fuß umgeknickt. Der Arzt stellte eine Distorsion des linken oberen Sprunggelenks fest; diese Verletzung ist später folgenlos ausgeheilt. Am 18. Mai 1985 (Samstag) verspürte der Kläger Schmerzen im Bereich des rechten Handgelenks. Der herbeigerufene Notarzt behandelte das angeschwollene rechte Handgelenk mit intravenösen Injektionen. Am 20. Mai 1985 suchte der Kläger seinen Hausarzt auf und gab an, er sei bei der Arbeit mit dem linken Fuß umgeknickt; dabei habe er sich mit der rechten Hand abgestützt. Der Hausarzt leitete eine Gichtbehandlung wegen des beim Kläger schon früher bekannten erhöhten Harnsäurespiegels ein. Eine röntgenologische Untersuchung der rechten Hand erfolgte nicht. Aufgrund der Gichtbehandlung bis Anfang Juni 1985 trat eine vorübergehende Besserung ein. Wegen erneut aufgetretener Beschwerden im rechten Handgelenk überwies ihn Mitte Juli 1985 der Durchgangsarzt Dr. C.        mit der Diagnose einer Lunatum (Mondbein)-Subluxation rechts zur stationären Behandlung in die Orthopädische Universitätsklinik H.      (S.  ). Dort wurde eine veraltete perilunäre Luxation der rechten Hand diagnostiziert. Bei der am 24. Juli 1985 durchgeführten Operation wurde eine offene Reposition des rechten Mondbeins versucht; nachdem dies mißlang, wurde das Mondbein entfernt.

Die Beklagte lehnte es mit Bescheid vom 14. Januar 1986 ab, Verletztenrente zu gewähren. Sie stützte sich dabei auf ein Gutachten des Chirurgen Dr. S.    , der eine Luxation des rechten Handgelenkes bei dem Unfallereignis für unwahrscheinlich hielt. Eine solche Verletzung sei mit sofort einsetzenden, erheblich schmerzhaften Funktionsbeeinträchtigungen des Handgelenks verbunden, die beim Kläger tatsächlich erst am 17. Mai 1985, also etwa drei Tage nach dem angeschuldigten Unfallereignis aufgetreten seien.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 7. Dezember 1989). Zum einen stehe nicht fest, ob der Kläger bei dem Unfall überhaupt auf die rechte Hand gefallen sei; das - andererseits unterstellte - Unfallereignis habe aber auch zu keiner perilunären Luxation des rechten Handgelenks beim Kläger geführt. Die operative Entfernung des Mondbeins an der rechten Hand sei nach einer Fehldiagnose der Universitätsklinik H.      (S.  ) erfolgt und stelle keine mittelbare Unfallfolge dar. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 1. Juli 1992). Zunächst stehe weder der Tag noch der Hergang des Unfalls fest, der in der Verwaltungsakte der Beklagten unterschiedlich dokumentiert sei. Hierüber habe jedoch nicht Beweis erhoben werden müssen, weil der ursächliche Zusammenhang zwischen den derzeitigen Beschwerden am rechten Handgelenk und dem Unfall nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit zu begründen sei. Zunächst sei davon auszugehen, daß beim Kläger zu keinem Zeitpunkt eine perilunäre Luxation des rechten Handgelenks vorgelegen habe. Bei einer solchen Verletzung handele es sich um eine der schwersten Verrenkungsverletzungen des Handgelenks, die eine erhebliche Gewalteinwirkung mit der Folge extrem schmerzhafter Funktionseinschränkungen voraussetzten. Die Gesundheitsstörungen des Klägers am rechten Handgelenk stellten ebenfalls keine mittelbare Unfallfolge dar. Der operative Eingriff in der Orthopädischen Universitätsklinik H.      (S.  ) habe nicht dazu gedient, Ursache, Art, Umfang und Ausmaß von Unfallfolgen festzustellen. Vielmehr beruhe die - im übrigen medizinisch nicht angezeigte -operative Entfernung des Mondbeins auf der in der Klinik irrtümlich gestellten Diagnose einer veralteten perilunären Luxation, die in Wirklichkeit nicht vorgelegen habe. Darüber hinaus sei der operierende Arzt der Auffassung gewesen, der Kläger habe sich die Beschwerden bei seiner Arbeit auf der Baustelle zugezogen. Da es rechtlich darauf ankomme, ob objektiv ein rechtlich wesentlicher Zusammenhang zwischen dem Körperschaden und dem Unfall bestehe, könne eine zu einem weiteren Körperschaden führende unnötige Operation nicht als mittelbare Unfallfolge angesehen werden. Hier sei rechtlich wesentliche Ursache für die Entfernung des Mondbeins allein die Fehldiagnose einer perilunären Luxation. Der Kläger habe aus seiner Sicht bei vernünftiger Überlegung auch nicht davon ausgehen können, daß die am 15. Juli 1985 aufgetretenen Beschwerden im rechten Handgelenk noch auf den Unfall zurückzuführen seien.

Mit der - vom LSG zugelassenen - Revision rügt der Kläger die Verletzung formellen (§§ 103, 128 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) und materiellen Rechts. Das Vorliegen eines Unfalls und insbesondere sein Hergang seien für die Entscheidung des Rechtsstreits von erheblicher Bedeutung. Dementsprechende Ermittlungen habe das LSG verfahrensfehlerhaft unterlassen. Ferner habe das LSG die Frage nach Anlaß und Zweck der Mondbeinentfernung nicht unter sachgerechter Würdigung aller Gutachten entschieden. Seine Handgelenksbeschwerden seien unmittelbare Unfallfolge. Jedenfalls seien sie als mittelbare Folgen zu bewerten. Der operative Eingriff habe zunächst dazu gedient, das eigentliche Maß sowie Art und Umfang des Arbeitsunfalls im Hinblick auf die zuvor gestellte Diagnose auch klinisch zu verifizieren. Zumindest habe er als Unfallverletzter von seinem Standpunkt aus der Auffassung sein dürfen, daß die Heilbehandlung der Beseitigung oder Besserung der durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsstörungen zu dienen geeignet gewesen sei. In dieser seiner Auffassung sei er noch dadurch bestärkt worden, daß unabhängig voneinander die Ärzte der Klinik in H.      (S.  ) und der Durchgangsarzt Dr. C.        die Diagnose gestellt hätten, es liege eine - unfallbedingte - Handwurzelluxation vor.

Der Kläger beantragt,

	1.	die Urteile des Sozialgerichts für das Saarland vom 7. Dezember 1989 und des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Juli 1992 aufzuheben und
	2.	die Beklagte zu verurteilen, Verletztenrente aus Anlaß des Arbeitsunfalls vom 15. Mai 1985 zu gewähren, und zwar ab Wegfall der Arbeitsunfähigkeit nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 40 vH, danach für ein Jahr nach einer MdE von 30 vH und danach nach einer MdE von 25 vH.

Die Beklagte beantragt,

	die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Sie weist insbesondere darauf hin, daß die zufällige Behandlung eines während einer unfallbedingten Heilbehandlung aufgetretenen Defekts nicht zur überdimensionalen Ausdehnung des Versicherungsschutzes führen könne.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil einverstanden erklärt (§ 124 Abs 2 SGG).

II

Die Revision des Klägers ist insofern begründet, als das angefochtene Urteil aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen ist. Aufgrund der bisher vom LSG im angefochtenen Urteil getroffenen Feststellungen läßt sich nicht abschließend entscheiden, ob die Beschwerden des Klägers im rechten Handgelenk Folgen eines im Mai 1985 erlittenen Arbeitsunfalls sind.

Nach § 548 Abs 1 Satz 1 der Reichsversicherungsordnung (RVO) ist Arbeitsunfall ein Unfall, den ein Versicherter bei einer der in den §§ 539, 540 und 543 bis 545 RVO genannten Tätigkeiten erleidet. Das LSG hat keine Feststellungen über Zeitpunkt und Hergang des angeschuldigten Unfallereignisses getroffen, insbesondere darüber, ob der Kläger dabei überhaupt auf die rechte Hand gefallen ist. Wie der Kläger mit der Revision zu Recht rügt, kann aber erst auf ihrer Grundlage entschieden werden, ob es sich bei den geltend gemachten Gesundheitsschäden am rechten Handgelenk um Unfallfolgen im Rechtssinne handelt. Denn für den Anspruch des Klägers ist entscheidend, ob neben der Fehldiagnose und der fehlerhaften Behandlung auch der angeschuldigte Arbeitsunfall vom Mai 1985 eine wesentliche Bedingung für den das rechte Handgelenk betreffenden ärztlichen Eingriff in der Universitätsklinik H.      (S.  ) gebildet hat.

Das LSG hat den hier erforderlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden am rechten Handgelenk des Klägers und dem Arbeitsunfall vom Mai 1985 bereits aufgrund der bisher getroffenen Feststellungen verneint und die Ansicht vertreten, die Gesundheitsstörungen stellten schon deshalb im Rechtssinne keine mittelbaren Unfallfolgen dar, weil die Operation auf einer Fehldiagnose beruhe. Dieser Auffassung des LSG vermag der Senat nicht zu folgen.

Nach der im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Kausallehre von der wesentlichen Bedingung (s BSGE 61, 127, 129) sind als Ursache und Mitursache im Rechtssinne unter Abwägung ihres verschiedenen Wertes nur die Bedingungen anzusehen, die wegen ihrer besonderen Beziehungen zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich beigetragen haben (BSG SozR 3-2200 § 548 Nr 13; Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, 11. Aufl, S 480 ff mwN). Haben mehrere Bedingungen gemeinsam zu einem Erfolg geführt, sind sie rechtlich nur dann wesentliche Bedingungen und damit Mitursachen, wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolges in gleichem Maße wesentlich sind (Brackmann aaO S 480k). Kommt dagegen einer der Bedingungen gegenüber der oder den anderen eine überwiegende Bedeutung zu, so ist sie allein wesentliche Bedingung und damit Ursache im Rechtssinne (BSGE 12, 242, 245 f; 13, 175, 176; Brackmann aaO S 480k I mwN). Der Begriff der rechtlich wesentlichen Bedingung ist ein Wertbegriff. Die Frage, ob eine Bedingung für den Erfolg wesentlich ist, beurteilt sich nach dem Wert, den ihr die Auffassung des täglichen Lebens gibt (BSGE 12, 242, 245/246 mwN).

Von diesen Grundsätzen ausgehend hat das Bundessozialgericht (BSG) sowohl für das Gebiet der Kriegsopferversorgung als auch für das Gebiet der gesetzlichen Unfallversicherung entschieden, daß durch ärztliche Eingriffe hervorgerufene Gesundheitsstörungen mittelbare Schädigungs- und Unfallfolgen sein können (vgl BSGE 17, 60, 62; 46, 283, 284; BSG SozR 2200 § 548 Nr 59; BSG SozR 3-2200 § 548 Nr 13). Dabei hat das BSG jedoch stets auf die wesentliche sachliche oder kausale Verbindung zwischen dem Arbeitsunfall und dem zur geltend gemachten Gesundheitsstörung führenden ärztlichen Eingriff abgestellt (vgl BSG SozR 3-2200 § 548 Nr 13). Eine mittelbare Unfallfolge hat es für gegeben erachtet, wenn der Eingriff dazu gedient hat, Art, Umfang und Ausmaß von Unfallfolgen festzustellen (BSG SozR 2200 § 548 Nr 59). Erleidet demnach ein Verletzter bei einem ärztlichen Eingriff zur Klärung des Ausmaßes der durch einen Arbeitsunfall verursachten Folgen Gesundheitsstörungen, so sind diese als mittelbare Unfallfolgen zu entschädigen, auch wenn dieser Eingriff objektiv zur Feststellung weiterer Unfallfolgen nicht geführt hat (BSG aaO).

Entgegen der Auffassung des LSG gilt dies ebenfalls für die Folgen - schuldhafter oder schuldloser - objektiv fehlerhafter diagnostischer Maßnahmen einschließlich der zugrundeliegenden Indikationsstellung oder fehlerhafter Behandlungen (BSGE 46, 283, 284; BSG SozR 3-2200 § 548 Nr 13; KassKomm-Ricke § 555 RVO RdNr 3; teilweise aA Benz BG 1989, 614, 619 ff). Die rechtlich wesentliche sachliche oder kausale Verknüpfung zwischen dem Arbeitsunfall und dem Zweck des zur Gesundheitsstörung führenden ärztlichen Eingriffs kann bei der gebotenen wertenden Betrachtung nicht schon deswegen außerhalb des in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherten Risikos liegen, weil Behandlungspersonen als Dritte beteiligt sind (vgl Benz aaO S 619). Dies gilt nicht nur für ärztliche Maßnahmen des Durchgangsarztes, sondern ebenfalls mindestens für das nachfolgende berufsgenossenschaftliche Heilverfahren, im vorliegenden Fall veranlaßt durch den Chirurgen Dr. C.        (D-Arztbericht vom 22. Juli 1985) und Prof. Dr. M.        , Direktor der Orthopädischen Universitätsklinik H.      (D-Arztbericht vom 16. August 1985). Es kann sich daher, auch nach dem Schutzzweck der anzuwendenden Norm (s BSGE 38, 127, 129; Brackmann aaO S 480i I mwN), nicht um ein unversichertes privates Risiko handeln, wenn der aufgrund eines Arbeitsunfalls körperlich schädigende diagnostische oder therapeutische Eingriff ärztlich nicht indiziert ist und/oder der Gesundheitsschaden auf einen Kunstfehler zurückzuführen ist.

Auf das Erfordernis der wesentlich sachlichen oder kausalen Verknüpfung zwischen dem Arbeitsunfall und dem Zweck des zur Gesundheitsstörung führenden ärztlichen Eingriffs hat der Senat in ständiger Rechtsprechung hingewiesen (s BSG SozR 3-2200 § 548 Nr 13). Dieser Zweck ergibt sich aus der Handlungstendenz des Arztes und den sie bestätigenden objektiven Umständen des Falles. Erst dann kann wertend entschieden werden, ob ein durch einen Kunstfehler hervorgerufener Gesundheitsschaden als mittelbare Unfallfolge vom Schutzbereich der gesetzlichen Unfallversicherung erfaßt wird.

Wird anläßlich einer zur Erkennung von Unfallfolgen durchgeführten Operation ein - eindeutig abgrenzbarer - zusätzlicher ärztlicher Eingriff zur Behebung eines unfallunabhängigen Leidens vorgenommen, so können die aus diesem Eingriff resultierenden Gesundheitsstörungen dem Arbeitsunfall zwar nicht zugeordnet werden (BSG SozR aaO). Ist die ärztliche Handlungstendenz jedoch durchgängig darauf gerichtet, Unfallfolgen zu behandeln, und sind die Diagnose oder die Behandlung fehlerhaft, so sind auftretende Komplikationen oder Gesundheitsschäden in der Regel vom Risikobereich der gesetzlichen Unfallversicherung erfaßt und als mittelbare Unfallfolgen zu entschädigen.

Den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ist zu entnehmen, daß die operierenden Ärzte durch den Eingriff nicht erst noch nähere Erkenntnisse darüber gewinnen wollten, ob und ggf welche Schäden am Handgelenk durch den angeschuldigten Unfall verursacht worden sind. Dieser Eingriff diente vielmehr der Beseitigung einer als Unfallfolge angenommenen veralteten perilunären Luxation des rechten Handgelenks, die, wie das LSG weiter festgestellt hat, in Wirklichkeit nicht vorgelegen hatte. Sowohl der als Durchgangsarzt tätig gewordene und vom SG als Sachverständiger nach § 109 SGG gehörte Chirurg Dr. C.        als auch die behandelnden Ärzte in der Universitätsklinik H.      (S.  ) diagnostizierten eine nach ihrer Auffassung röntgenologisch verifizierte veraltete perilunäre Luxation/Subluxation, die sich der Kläger seinen Angaben zufolge bei der Arbeit auf der Baustelle zugezogen habe. Deshalb handelte es sich hier auch nicht, wie die Beklagte meint, "um die zufällige Behandlung eines während einer unfallbedingten Heilbehandlung aufgetretenen körperlichen Defekts".

Ob die nach der Rechtsprechung des Senats erforderlichen Voraussetzungen für die Zurechnung einer Fehldiagnose und ihrer Folgen zur versicherten Tätigkeit erfüllt sind, läßt sich nach den bisher vom LSG getroffenen tatsächlichen Feststellungen nicht entscheiden. Es fehlen, wie bereits dargelegt, hinreichende Feststellungen des LSG zum Hergang des Unfalls. Das LSG hat aufgrund seiner Rechtsauffassung es ausdrücklich offengelassen, "wann und wie der angeschuldigte Unfall abgelaufen ist". Es hat bei seinen weiteren Ausführungen lediglich unterstellt, daß der Kläger am 15. Mai 1985 auf der Arbeitsstelle auf die rechte Hand gefallen sei. Sollte dies tatsächlich nach den weiteren Ermittlungen des LSG der Fall gewesen sein, so würde nach dem bisherigen Beweisergebnis des LSG - wie ebenfalls bereits dargelegt - ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Arbeitsunfall und den Gesundheitsstörungen an der rechten Hand nicht dadurch ausgeschlossen sein, daß diese Folge einer fehlerhaften Diagnose und einer medizinisch nicht angezeigten Behandlung sind. Dagegen bildete der Arbeitsunfall keine wesentliche Bedingung für die Gesundheitsstörungen am rechten Handgelenk, wenn die Fehldiagnose auf unrichtige Angaben des Klägers zurückzuführen wäre, insbesondere über den Sturz auf die rechte Hand überhaupt sowie Art und Schwere dieses Sturzes. Dann wären allein die unzutreffenden Angaben des Klägers und nicht auch der Arbeitsunfall wesentliche Bedingung für die Behandlung der rechten Hand sowie die damit verbundene Fehldiagnose und deren Folgen.

Das LSG wird bei seiner erneuten Verhandlung den Unfallhergang aufzuklären und unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu prüfen haben, ob die Gesundheitsstörungen am rechten Handgelenk unmittelbare oder mittelbare Unfallfolgen sind.

Das Urteil des LSG war daher aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.BUNDESSOZIALGERICHT

Fundstellen

Dokument-Index HI517829