Hinweis: Die hier vorliegende Darstellungsweise des Formulargutachtens bildet nicht unmittelbar ab, wie das Gutachten elektronisch auszufüllen ist.
Briefkopf:
Erstellerin/Ersteller
(Medizinischer Dienst/MD, Medicproof, SMD, Unabhängige Gutachter):
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Adressfeld
Auftraggeber (Pflegekasse):
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Antragstellende Person:
Stammdaten, gegebenenfalls zusätzlich abweichende Aufenthaltsadresse
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Anlass des Antrags/Auftrags
| Ο | Pflegegeld (§ 37 SGB XI) |
| Ο | Ambulante Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) |
| Ο | Kombination von Geld- und Sachleistung (§ 38 SGB XI) |
| Ο | Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) |
| Ο | Tagespflege und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) |
| Ο | Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI) |
| Ο | Pauschalleistungen für Pflege von Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI) |
| Ο | Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI) |
Art des Antrags/Gutachtenart
| Ο | Erstantrag |
| Ο | Erstantrag nach Eilbegutachtung |
| Ο | Rückstufungsantrag |
| Ο | Höherstufungsantrag |
| Ο | Wiederholungsbegutachtung |
| Ο | Widerspruch |
Antragsdatum □□ □□ □□□□
Eingang des Auftrags beim MD □□ □□ □□□□
| Bisheriger Pflegegrad | |||||||
| seit | □□ □□□□ (MMJJJJ) | Ο kein | Ο 1 | Ο 2 | Ο 3 | Ο 4 | Ο 5 |
| befristet bis | □□ □□□□ (MMJJJJ) | ||||||
Verzögerungen im Verfahren
Ο Antragstellende Person befindet sich im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung
Ο Wichtiger Behandlungstermin der antragstellenden Person
Ο Termin wurde von antragstellender Person abgesagt (sonstige Gründe)
Ο Antragstellende Person ist umgezogen
Ο Antragstellende Person wohnt im Ausland
Ο Antragstellende Person ist verstorben
Ο Antragstellende Person wurde beim angekündigten Termin telefonisch nicht erreicht beziehungsweise im Wohnbereich nicht angetroffen
Ο Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Gewaltandrohung
Ο Begutachtung musste abgebrochen werden wegen schwerwiegender Gründe (zum Beispiel eine akute hochinfektiöse Erkrankung der antragstellenden Person oder der anwesenden Pflegeperson)
Ο Begutachtung musste abgebrochen werden wegen Verständigungsschwierigkeiten (zum Beispiel Muttersprache)
Ο Nach Erteilung des Begutachtungsauftrags fehlende, für die Begutachtung erforderliche Unterlagen, soweit deren Nichtvorliegen die antragstellende Person zu vertreten hat
Erläuterungen:
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| Begutachtung am: | □ □ □ □ □ □ □ □ | Uhrzeit: □□ □□ |
Durch Gutachterin/Gutachter, Name und Berufsbezeichnung
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Erledigungsart
| Ο | Persönliche Befunderhebung durch Hausbesuch |
| Ο | Strukturiertes Telefoninterview (Die Einwilligung liegt vor) |
| Ο Unter Anwesenheit einer Unterstützungsperson | |
| Ο | Aktenlage, da antragstellende Person verstorben |
| Ο | Aktenlage, da persönliche Befunderhebung nicht zumutbar |
| Ο | Aktenlage aus sonstigen Gründen, Begründung: |
| _____________________________________________________ |
Erledigungsort
| Ο | Häusliches Wohnumfeld der antragstellenden Person |
| Ο | Vollstationäre Pflegeeinrichtung |
| Ο | Kurzzeitpflegeeinrichtung |
| Ο | Teilstationäre Pflegeeinrichtung |
| Ο | Einrichtungen der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI) |
| Ο | Hospiz |
| Ο | Rehabilitationseinrichtung |
| Ο | Krankenhaus |
| Ο | Sonstiges _____________________________________________________ |
1 Pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation
Nach Angaben:
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| 1.1 Pflegerelevante Fremdbefunde | Ο keine |
_____________________________________________________
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1.2 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese), medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten
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_____________________________________________________
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Leistungen der medizinischen Rehabilitation
| Ο keine | |
| Ο im letzten Jahr vor der Begutachtung | Ο mehr als ein Jahr aber weniger als vier Jahre vor der Begutachtung |
| Ο ambulant | Ο mobil (im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld) | Ο stationär |
| Ο geriatrische Rehabilitation | ||
Ο indikationsspezifische, zum Beispiel neurologische, orthopädische, kardiologische Rehabilitation. _____________________________________________________ |
||
Ist aktuell ein Rehabilitationsantrag gestellt?
| Ο nein | Ο ja, aber noch nicht genehmigt | Ο ja, Genehmigung liegt vor |
| 1.3 Vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung | Ο keine |
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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1.4 Pflegerelevante Aspekte der Versorgungs- und Wohnsituation
Antragstellende Person lebt in
| Ο | einer vollstationären Pflegeeinrichtung | |
Leistungserbringer: _____________________________________________________ |
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| Ο | einer Einrichtung der Hilfe für Menschen mit Behinderungen (§ 43a SGB XI) | |
| Die antragstellende Person wohnt teilweise zu Hause: | ||
| Ο nein | Ο ... | |
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