BE v. 17.06.2021: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 2 § 62 SGB V - Belastungsgrenze;

hier: Überarbeitung der "Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V" aufgrund des Handels- und Kooperationsabkommens (Partnerschaftsvertrag) zwischen der EU und dem Vereinigten Königsreich

Sachstand:

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze von 2 % bzw. 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen werden die im Laufe eines Kalenderjahres entstandenen und nachgewiesenen Zuzahlungen und die im Kalenderjahr erzielten Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen i.S.d. § 8 Abs. 4 KVLG 1989 jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben (§ 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Mit den "Verfahrensgrundsätzen zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V" (Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V) sollen Schwierigkeiten vermieden werden, wenn im Laufe eines Kalenderjahres

• Versicherte bei mehr als einer Krankenkasse versichert oder
• Versicherte einer Familie bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert

waren und gleichzeitig Erläuterungen zur Hilfestellung zur Beurteilung der Sachverhalte durch die Krankenkassen gegeben werden. Die Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V sind für die Krankenkassen verbindlich, die gegenüber dem GKV-Spitzenverband ihre Anwendung erklärt haben. Die Erklärung kann auch über den jeweiligen Verband der Krankenkassen auf Bundesebene abgegeben werden. Für den Bereich der landwirtschaftlichen Krankenversicherung ist die Erklärung über die Anwendung der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V ausschließlich gegenüber dem Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung abzugeben, der den GKV-Spitzenverband entsprechend informiert.

In den Verfahrensgrundsätzen zu § 62 SGB V wird unter Abschnitt 4.3 "Zuzahlungen", Abs. 1 dargestellt, welche Zuzahlungen als gesetzliche Zuzahlungen im Rahmen des § 62 SGB V zu berücksichtigen sind. Danach sind als gesetzliche Zuzahlung auch solche Zuzahlungen anzusehen, die bei Inanspruchnahme von Sachleistungen im Ausland auf Grundlage der VO (EG) Nr. 883/2004 entrichtet wurden oder die im Rahmen der Kostenerstattung bei selbst beschafften Sachleistungen nach der VO (EG) Nr. 987/2009 vom Träger des Aufenthaltsortes bzw. von der deutschen Krankenkasse angerechnet wurden und dem Versicherten somit verblieben sind.

Daneben sieht Absatz 5 des Abschnitt 4.3 "Zuzahlungen" der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V vor, dass Zuzahlungen, die für im Ausland im Rahmen von bilateralen Sozialversicherungsabkommen – also außerhalb der VO (EG) Nr. 883/2004 – in Anspruch genommene Sachleistungen geleistet wurden nicht als gesetzliche Zuzahlungen anzuerkennen sind. Dies gilt auch bei Kostenerstattungen aufgrund in diesen Staaten selbst beschaffter Sachleistungen, die aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung nach deutschen Sätzen unter Abzug von Zuzahlungen erfolgen.

Am 23.6.2016 stimmten die Bürgerinnen und Bürger des Vereinigten Königreichs und Nordirlands für den Austritt aus der Europäischen Union (EU). Der sog. Brexit hat u.a. Auswirkungen auf die Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Leistungen bei Krankheit.

Im Rahmen des zwischen der EU und dem Vereinigten Königreich geschlossenen Austrittsabkommen waren während des Übergangszeitraums bis zum 31.12.2020 die VO (EG) Nr. 883/2004 und VO (EG) Nr. 987/2009 sowie VO (EG) Nr. 859/2003 i.V.m. der VO (EWG) Nr. 1408/71 (im Weiteren: Regelungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit) vollumfänglich weiter anwendbar (z.B. für Touristen und Rentner), sodass sich der Brexit bis zu diesem Zeitpunkt nicht auf die dargestellten Aussagen des Abschnitts 4.3 "Zuzahlungen" der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V auswirkte.

Dabei ist zu beachten, dass diejenigen grenzüberschreitenden Sachverhalte, die bereits vor dem 1.1.2021 begonnen haben und über das Ende des Übergangszeitraums hinausgehen oder in denen sich Personen weiterhin ohne Unterbrechung in einer Situation mit Bezug sowohl zum Vereinigten Königreich als auch zu einem EU-Mitgliedstaat befinden, weiterhin vom Austrittsabkommen erfasst sind.

Da der Übergangszeitraum des Austrittsabkommen zum 31.12.2020 endete, war fraglich, wie mit grenzüberschreitenden Sachverhalten, die ab dem 1.1.2021 eintreten umzugehen ist.

Es konnte ein Handels- und Kooperationsabkommen zwischen der EU und der Europäischen Atomgemeinschaft einerseits und dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland andererseits mit seinem Protokoll für die Koordinierung der sozialen Sicherheit (im Folgenden: Protokoll) ausgehandelt werden. Das Protokoll enthält Regelungen für den Bereich der Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, die im Wesentlichen den Bestim...