Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V / 4.3 Zuzahlungen

(1) Im Rahmen der Befreiung nach Erreichen der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V werden alle im System der gesetzlichen Krankenversicherung entrichteten gesetzlichen Zuzahlungen wie z.B. zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln oder Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung etc. berücksichtigt. Dies gilt auch für Zuzahlungen,

• die bei Inanspruchnahme von Sachleistungen im Ausland auf Grundlage der VO (EG) Nr. 883/04^[1] bzw. des Protokolls des Handels- und Kooperationsabkommens EU-UK entrichtet wurden,
• die im Rahmen der Kostenerstattung bei selbst beschafften Sachleistungen nach der VO (EG) Nr. 987/09 bzw. des Protokolls (Anhang KSS-7) des Handels- und Kooperationsabkommen EU-UK vom Träger des Aufenthaltsortes bzw. von der deutschen Krankenkasse angerechnet wurden und dem Versicherten somit verblieben sind,

sofern und soweit diese auch bei Inanspruchnahme der Leistung in Deutschland auf die Belastungsgrenze angerechnet würden. Darüber hinaus sind auch im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V bzw. im Rahmen der Kostenübernahme nach § 18 SGB V angerechnete Zuzahlungen berücksichtigungsfähig.

(2) Soweit Leistungserbringer dem Versicherten Rabatte/Boni auf zuzahlungspflichtige Leistungen gewähren und mit der Zuzahlung verrechnen, ist der um die ausgewiesenen Rabatte/Boni reduzierte Zuzahlungsbetrag anzuerkennen. Dies gilt auch, sofern neben der Zuzahlung Mehrkosten vom Versicherten zu tragen sind.

(3) Die sich aus Satzungsregelungen nach § 53 Abs. 3 SGB V oder § 65a Abs. 1 SGB V ergebenden Auswirkungen sind – ggf. im Anschluss an die Durchführung der Erstattung nach diesen Verfahrensgrundsätzen – allein von der Krankenkasse zu berücksichtigen, bei der der Versicherte, für den derartige Zuzahlungsermäßigungen in Betracht kommen, versichert ist.

(4) Zuzahlungen sind jeweils dem Jahr zuzuordnen, in dem die Leistung in Anspruch genommen wurde (Abgabedatum). Der Zeitpunkt der Aufforderung zur Entrichtung der Zuzahlung oder der Zeitpunkt der Entrichtung der Zuzahlung spielen hingegen keine Rolle.

(5) Nicht berücksichtigt werden insbesondere Kosten, die dadurch entstehen, dass

• Arznei-/Hilfsmittel abgegeben werden, die höhere als die vom Festbetrag abgedeckten Kosten verursachen,
• aufwändigere Leistungen als eigentlich notwendig in Anspruch genommen werden,
• Aufwendungen für Mittel entstehen, deren Verordnung zu Lasten der Krankenversicherung ausgeschlossen ist (z.B. Fahrkosten zur ambulanten Behandlung ohne Genehmigung i.S.d. § 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V),
• Eigenanteile für Hilfsmittel, die auch Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens beinhalten (z.B. orthopädische Schuhe), erhoben werden,
• Leistungen ohne ärztliche Verordnung bezogen wurden,
• Abschläge im Rahmen der Kostenerstattung etwa für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgenommen werden,
• Versicherte Zahlungen für im Ausland in Anspruch genommene Sachleistungen geleistet haben, die nach den ausländischen Rechtsvorschriften keine Zuzahlungen sind, z.B. Zahlungen oberhalb von Festbeträgen oder für Wahlleistungen,
• Versicherte Zuzahlungen für im Ausland im Rahmen von bilateralen Sozialversicherungsabkommen – also außerhalb der VO (EG) Nr. 883/04 bzw. des Protokolls des Handels- und Kooperationsabkommen EU-UK –in Anspruch genommene Sachleistungen geleistet haben; dies gilt auch bei Kostenerstattungen aufgrund in diesen Staaten selbst beschaffter Sachleistungen, die aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung nach deutschen Sätzen unter Abzug von Zuzahlungen erfolgen,
• Versicherte Zuzahlungen für im Ausland im Rahmen der VO (EWG) Nr. 1408/71 in Anspruch genommene Sachleistungen geleistet haben^[2];
• Zuzahlungen/Eigenanteile zu Leistungen außerhalb des SGB V zu leisten sind (z.B. bei stationären Leistungen der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung, bei Hilfsmitteln aus der Pflegeversicherung, im Rahmen beihilferechtlicher Regelungen).

Ebenfalls nicht zu berücksichtigen sind Eigenanteile zu Zahnersatz und kieferorthopädischer Behandlung sowie bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung.

(6) Die berechnende Krankenkasse hat auch die Zuzahlungen zu berücksichtigen, die während der Versicherung bei anderen gesetzlichen Krankenkassen entstanden sind.

(7) Die Zuzahlungen sind durch den Versicherten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu belegen. An den Nachweis geleisteter Zuzahlungen sind in der Praxis hohe Anforderungen zu stellen. Es können nur solche Zuzahlungsbelege akzeptiert werden, aus denen

• der Vor- und Zuname des Versicherten,
• die Bezeichnung der Leistung (z.B. Arzneimittel, Heilmittel),
• der Zuzahlungsbetrag und
• das Datum der Abgabe und die abgebende Stelle (z.B. Stempel)

hervorgehen.

[1] Seit dem 01.04.2012 gilt die VO (EG) Nr. 883/04 auch in Bezug auf die Schweiz und seit dem 01.06.2012 auch in Bezug auf Norwegen, Island und Liechtenstein (EWR-Staaten). Zudem gelten die Regelungen der VO (EG) Nr. 883/04 für die vom Austrittsabkommen EU-UK erfassten Personen. Hinweis: Seit Inkrafttreten der VO (EG) Nr. 1231/10 am ...