BE v. 13.11.2007: Leistungsrecht / [A] Sachstand:

Nach § 62 Abs. 1 SGB V haben Versicherte während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze in Höhe von 2 bzw. für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, in Höhe von 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Hiervon abweichend beträgt die Belastungsgrenze auch weiterhin 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt ("Malus-Regelung")

1. für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben,
2. für nach dem 1. April 1987 geborene weibliche und nach dem 1. April 1962 geborene männliche chronisch kranke Versicherte, die an einer Krebsart erkranken, für die eine Früherkennungsuntersuchung nach § 25 Abs. 2 SGB V besteht, und die diese Untersuchung ab dem 1. Januar 2008 vor ihrer Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben.

Nach § 62 Abs. 1 Satz 5 SGB V hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Ausnahmen von der Pflicht zur Teilnahme an Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen zu beschließen. Dies ist am 19. Juli 2007 geschehen (vgl. BAnz Nr. 198 Seite 7821 vom 23. Oktober 2007). Nach § 4 der zum 1. Januar 2008 in Kraft tretenden Richtlinie zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ("Chroniker-Richtlinie") gelten die Untersuchungen gemäß § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V als regelmäßig in Anspruch genommen, wenn die nach dem 1. April 1987 geborenen weiblichen und nach dem 1. April 1962 geborenen männlichen Versicherten in einem Präventionspass jeweils eine auf die nachfolgenden Früherkennungsuntersuchungen bezogene und auf Merkblätter des G-BA gestützte ärztliche Beratung über Chancen und Risiken der jeweiligen Untersuchungen nachweisen. Die Regelung umfasst zunächst die Untersuchungen zur Früherkennung des Brustkrebses (Mammographie-Screening) ab dem Alter von 50 Jahren, des Darmkrebses (Schnelltest auf occultes Blut oder Früherkennungskoloskopie) ab dem Alter von 50 Jahren und des Zervix-Karzinoms (Gebärmutterhalskrebs) ab dem Alter von 20 Jahren entsprechend der Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen. Die Beratung ist zeitnah nach Erreichen des Anspruchsalters, längstens jedoch in einem Zeitraum von zwei Jahren nach Beginn der jeweiligen Anspruchsberechtigung wahrzunehmen. Es handelt sich um eine einmalig durchzuführende Beratung zu der jeweiligen Früherkennungsuntersuchung. Derzeit sind erneute Beratungen zu derselben Früherkennungsuntersuchung nicht vorgesehen. Für die sonstigen Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen nach § 25 SGB V muss zur Vermeidung der "Malus-Regelung" nach § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V weder eine Untersuchung noch eine Beratung durchgeführt worden sein.

Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung sind Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen nach Nummer 9 der Richtlinien über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 37a in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V (Soziotherapie-Richtlinien) oder schweren geistigen Behinderungen, denen die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen nicht zugemutet werden kann, sowie Versicherte, die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden. Nach Nummer 9 der zum 1. Januar 2002 in Kraft getretenen Soziotherapie-Richtlinien in der Fassung vom 23. August 2001 sind schwere psychische Erkrankungen in diesem Sinne solche aus den Bereichen des schizophrenen Formenkreises (ICD-10-Nrn.: F 20.0 – 20.6 [Schizophrenie], 21 [schizotype Störung], 22 [anhaltende wahnhafte Störung], 24 [induzierte wahnhafte Störung] und 25 [schizoaffektive Störung]) und der affektiven Störungen (ICD-10-Nrn.: F 31.5 [gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung], 32.3 [schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen] und 33.3 [gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer rezividierenden depressiven Störung]).

Nach § 62 Abs. 1 Satz 9 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 und 2 SGB V hinzuweisen. Aufgrund der zwischenzeitlich vom G-BA erfolgten Konkretisierung zur Umsetzung der "Malus-Regelung" war nunmehr zu entscheiden, welche Konsequenzen sich hieraus für die Hinweispflicht der Krankenkassen ergeben, das heißt, ob sie über alle Gesundheits- bzw. Früherkennungsuntersuchungen nach § 25 SGB V zu informieren oder nur auf die Inanspruchnahme einer Beratung für die in der "Chroniker-Richtlinie" enthaltenen drei Krebsfrüherkennungsuntersuchungen zur Vermeidung der "Malus-Regelung" aufmerksam zu machen haben. Darüber hinaus war über weitere Eckpunkte dieser Hinweispflicht zu beraten, z. B. ob die Hinweise an eine bestimmte Form gebunden sind (persönliche Anschrei...