BE v. 10.12.2019: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 1 § 110 SGB X – Pauschalierung

hier: Voraussichtliche Höhe des Erstattungsanspruchs (Bagatellgrenze)

Sachstand:

Gemäß § 110 SGB X haben die Leistungsträger ihre Erstattungsansprüche pauschal abzugelten, soweit dies zweckmäßig ist. Beträgt im Einzelfall ein Erstattungsanspruch voraussichtlich weniger als 50 EUR, erfolgt keine Erstattung. Die Leistungsträger können abweichend von [§ 110] Satz 2 [SGB X] höhere Beträge vereinbaren. Die Bundesregierung kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates den in [§ 110] Satz 2 [SGB X] genannten Betrag entsprechend der jährlichen Steigerung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV anheben und dabei auf 10 EUR nach unten oder oben runden.

Einschlägige Kommentierungen gehen davon aus, dass die im § 110 SGB X genannte Grenze von 50 EUR zur voraussichtlichen Höhe des Erstattungsanspruchs von ihrer Intention nur aus Sicht desjenigen Trägers von Bedeutung sein kann, der aufgrund seiner Vorleistung und nachträglichen Unzuständigkeit einen Anspruch auf Erstattung hat, also letztendlich erstattungsberechtigt ist. Für den zuständigen und insofern zur Erstattung verpflichteten Träger ist diese Bagatellgrenze bei der Realisierung des Erstattungsanspruchs nicht beachtlich.

In der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 26.06.2014 wurde zuletzt über den Begriff des "Einzelfalls" i.S.d § 110 SGB X beraten. In diesem Kontext wurde zudem empfohlen, in den Fällen, in denen die Aufwendungen der erstattungsberechtigten Krankenkasse 50 EUR betragen bzw. überschreiten, der Erstattungsbetrag der erstattungspflichtigen Krankenkasse aber aufgrund geringerer Vertragspreise unter der Bagatellgrenze liegt, auf die beim erstattungsberechtigten Leistungsträger entstandenen Aufwendungen abzustellen (vgl. TOP 5 der Niederschrift).

In der Besprechung der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbandes mit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) am 29.10.2019 schlugen die Vertreterinnen und Vertreter der Unfallversicherung vor, für die Berechnung der Bagatellgrenze nach § 110 SGB X die Beträge der vom erstattungsberechtigten Unfallversicherungsträger beglichenen Rechnungen ("Reinaufwendungen") zugrunde zu legen. Beträgt der tatsächliche zu erstattende Betrag dann weniger als 50 EUR, ist dieser trotzdem von der zur Erstattung verpflichteten Krankenkasse zu erfüllen.

Hintergrund sind Erstattungsverfahren aus der Praxis, in denen Krankenkassen die Anmeldung der Erstattungsansprüche der Unfallversicherungsträger ablehnen, weil sich die Höhe des ermittelten Erstattungsbetrags an den Vertragspreisen der GKV orientiert und diese in aller Regel unter denen der Unfallversicherung liegen. In dem aufgezeigten Sachverhalt hatte der erstattungsberechtigte Unfallversicherungsträger seinen Erstattungsanspruch für physiotherapeutische Leistungen in Höhe von 141 EUR oberhalb der Bagatellgrenze bei der zur Erstattung verpflichteten Krankenkasse angemeldet, dieser wurde jedoch abgelehnt, weil die Krankenkasse ihrerseits Kosten ermittelte, die unterhalb der Grenze lagen.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer vertreten einvernehmlich die Auffassung, dass auch in Erstattungsverfahren mit der gesetzlichen Unfallversicherung auf die Höhe der beim erstattungsberechtigten Leistungsträger entstandenen Aufwendungen abzustellen ist, sofern Aufwendungen von mindestens 50 EUR geltend gemacht werden. Es wird empfohlen, Leistungsaufwendungen auch dann zu erstatten, wenn diese nach Feststellung des erstattungspflichtigen Trägers unter der Grenze von 50 EUR gemäß § 110 SGB X liegen.