BE v. 06.11.2012: Krankenversicherung/Unfallversicherung / Anlage zu TOP 3 der Besprechung am 6.11.2012

Rundschreiben - 0378/2011 vom 05.09.2011

Anwendungsfälle des § 111 Satz 2 SGB X im Verhältnis zur Krankenversicherung

Dok: 163.43

Bezug: Rundschreiben 0337/2010 vom 28.06.2010 und Rundschreiben 0545/2010 vom 11.11.2010

Wie mit den Bezugsrundschreiben angekündigt wurde geprüft, ob den aus der Praxis an uns herangetragenen Wünschen nach einer verwaltungsvereinfachenden Vereinbarung Rechnung getragen werden kann.

Der Ausschuss Rechtsfragen der Geschäftsführerkonferenz der DGUV hat nach ausführlicher Diskussion festgestellt, dass auf Grund der ergangenen Rechtsprechung des BSG zu diesem Thema kein Raum für eine Vereinbarung zum § 111 SGB X mit den Trägern der Krankenversicherung im angedachten Sinne mehr bleibt.

Dabei ist insbesondere auf das schon mit den Bezugsrundschreiben mitgeteilte Urteil des BSG vom 16.03.2010 (Az.: B 2 U 04/09) zu verweisen, wonach die Entscheidung eines Unfallversicherungsträgers über den Versicherungsfall keine Entscheidung über eine einzelne Leistung im Sinne des § 111 Satz 2 SGB X darstellen kann und damit auch die dort genannte Frist nicht in Gang setzen kann. Meldet die Krankenkasse erst auf Grund der Übersendung der Durchschrift des Bescheides ihren Erstattungsanspruch an bzw. macht ihn erst dann geltend und ist die Frist des § 111 Satz 1 SGB X bereits verstrichen, kann eine Erstattung nicht mehr erfolgen. Soweit in der Vergangenheit teilweise eine andere Rechtsauffassung vertreten worden ist und daher entsprechende Erstattungsansprüche der Krankenkassen beglichen worden sind, ist die Rückerstattung nach § 112 SGB X zu prüfen.

Eine echte Entscheidung über die Leistung kann in den in Rede stehenden Fällen in aller Regel auch nicht mehr getroffen werden. Insbesondere die für die Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG haben bereits mehrfach entschieden, dass eine Entscheidung gegenüber dem Versicherten vom letztlich zuständigen Träger dann nicht mehr getroffen werden kann, wenn diese Leistung bereits von einem andern Träger erbracht worden ist.

Eine Ausnahme von diesem Grundsatz besteht aber im Verhältnis KV/UV, wenn es um die Zahlung von Verletztengeld geht. Über die Leistung Verletztengeld ist noch eine echte Entscheidung des Unfallversicherungsträgers notwendig; sie setzt daher eine neue Frist im Sinne des § 111 Satz 2 SGB X hinsichtlich des für denselben Zeitraum bereits erbrachten Krankengeldes in Lauf.

Für Sach- und Dienstleistungen sind solche Ausnahmen eher nicht denkbar. Insbesondere sind Erstattungen von Eigenanteilen und/oder Zuzahlungen an die Versicherten z.B. bei stationärer Behandlung keine Entscheidungen über die Leistung, denn die Leistung als solche ist durch den unzuständigen Leistungsträger bereits erbracht worden und es kann daher darüber nicht mehr entschieden werden.

Auch wenn auf Grund der dargestellten Rechtsauffassung für eine verwaltungsvereinfachende Vereinbarung kein Raum bleibt, besteht Einvernehmen, dass an den Festlegungen der Protokollnotiz zu den gemeinsamen Regelungen zu den Verwaltungsvereinbarungen und an den dazu bereits mitgeteilten Auslegungen (vergleiche u. a. Rundschreiben Reha 0033/2008) weiter festgehalten wird.