BE v. 06.11.2012: Krankenversicherung/Unfallversicherung / TOP 3 § 111 Satz 2 SGB X – Ausschlussfrist;

hier: Anwendung bei Erstattungsansprüchen zwischen Kranken- und Unfallversicherung

Ausgangslage:

Gemäß § 111 Satz 1 SGB X ist der Anspruch auf Erstattung ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, geltend macht. Der Lauf der Frist beginnt frühestens mit dem Zeitpunkt, zu dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat (§ 111 Satz 2 SGB X in der seit 01.01.2011 geltenden Fassung).

In der Vergangenheit stellte sich wiederholt die Frage der Anwendbarkeit des § 111 Satz 2 SGB X bei Erstattungsansprüchen zwischen der Kranken- und Unfallversicherung. So haben sich die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und die Spitzenverbände der Unfallversicherungsträger bereits mehrfach mit der Thematik befasst, zuletzt am 20.09.2011 - TOP 4 -. Hierbei teilten die Spitzenverbände der Unfallversicherungsträger nicht die Auffassung der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene, wonach eine Anwendung des § 111 Satz 2 SGB X bei Erstattungsansprüchen des Krankenversicherungsträgers gegenüber dem Unfallversicherungsträger immer dann möglich ist, wenn der Unfallversicherungsträger gegenüber dem Versicherten aufgrund eines bestehenden höheren Leistungsanspruchs (teilweise) noch Leistungen zu gewähren hat.

Das BSG hat in seinem Urteil vom 16.03.2010 – B 2 U 4/09 R – Randnummer 24 ausdrücklich klargestellt, dass § 111 Satz 2 SGB X unter anderem bei Feststellung einer Berufskrankheit mit nachträglicher Bewilligung von Verletztengeld Anwendung findet. Abschlägige Entscheidungen von Unfallversicherungsträgern über diesbezügliche Erstattungsansprüche von Krankenkassen über gezahltes Krankengeld sind hiernach rechtswidrig.

Sachstand:

Aus der Kassenpraxis wurde berichtet, dass Unfallversicherungsträger § 111 Satz 2 SGB X immer dann anwenden, wenn noch eine nachträgliche Entscheidung (Leistungsbewilligung) des Unfallversicherungsträgers gegenüber dem Versicherten über von einem anderen Leistungsträger bezogene Leistungen erforderlich ist. Dies gilt insbesondere bei Feststellung einer Berufskrankheit mit nachträglicher Bewilligung von Verletztengeld, wenn zuvor Krankengeld gezahlt wurde.

Ein Teil der Unfallversicherungsträger ist zur Anerkennung dieser Erstattungsansprüche bereit, weil nach ihrer Auffassung § 111 Satz 2 SGB X (auch) bei Erstattungsansprüchen nach § 105 SGB X gilt. Einige Unfallversicherungsträger gehen dagegen davon aus, dass § 111 Satz 2 SGB X nur bei Erstattungsansprüchen nach den §§ 103, 104 SGB X anzuwenden ist, weshalb Erstattungsansprüche der Krankenkassen abgelehnt werden.

Besprechungsergebnis:

Die Vertreter der Verbände der Unfallversicherung bestätigen, dass auch nach ihrer Auffassung bei Erstattungsansprüchen von Krankenkassen für geleistetes Krankengeld die Ausschlussfrist des § 111 Satz 2 SGB X (und nicht Satz 1) zu berücksichtigen ist, wenn nach Feststellung eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit vom Unfallversicherungsträger nachträglich Verletztengeld bewilligt wird. Die DGUV hat die UV-Träger hierüber mit Rundschreiben 0378/2011 vom 05.09.2011 (Anlage) informiert und wird mit Bekanntgabe dieser Niederschrift nochmals darauf verweisen.

Anlage

Anlage zu TOP 3 der Besprechung am 6.11.2012

Rundschreiben - 0378/2011 vom 05.09.2011

Anwendungsfälle des § 111 Satz 2 SGB X im Verhältnis zur Krankenversicherung

Dok: 163.43

Bezug: Rundschreiben 0337/2010 vom 28.06.2010 und Rundschreiben 0545/2010 vom 11.11.2010

Wie mit den Bezugsrundschreiben angekündigt wurde geprüft, ob den aus der Praxis an uns herangetragenen Wünschen nach einer verwaltungsvereinfachenden Vereinbarung Rechnung getragen werden kann.

Der Ausschuss Rechtsfragen der Geschäftsführerkonferenz der DGUV hat nach ausführlicher Diskussion festgestellt, dass auf Grund der ergangenen Rechtsprechung des BSG zu diesem Thema kein Raum für eine Vereinbarung zum § 111 SGB X mit den Trägern der Krankenversicherung im angedachten Sinne mehr bleibt.

Dabei ist insbesondere auf das schon mit den Bezugsrundschreiben mitgeteilte Urteil des BSG vom 16.03.2010 (Az.: B 2 U 04/09) zu verweisen, wonach die Entscheidung eines Unfallversicherungsträgers über den Versicherungsfall keine Entscheidung über eine einzelne Leistung im Sinne des § 111 Satz 2 SGB X darstellen kann und damit auch die dort genannte Frist nicht in Gang setzen kann. Meldet die Krankenkasse erst auf Grund der Übersendung der Durchschrift des Bescheides ihren Erstattungsanspruch an bzw. macht ihn erst dann geltend und ist die Frist des § 111 Satz 1 SGB X bereits verstrichen, kann eine Erstattung nicht mehr erfolgen. Soweit in der Vergangenheit teilweise eine andere Rechtsauffassung vertreten worden ist und daher entsprechende Erstattungsansprüche der Krankenkassen beglichen worden sind, ist die Rückerstattung nach § 112 SGB X zu prüfen.

Eine echte Entscheidung über die Leistung kann in den in Rede stehenden Fällen in aller Regel auch nicht m...