Bayerisches LSG Urteil vom 08.12.2004 - L 4 KR 121/02

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung. Krankenhausbehandlung. Zulassung. Privatklinik. Unaufschiebbarkeit. Notfall. Versorgungslücke. Herstellungsanspruch. Gleichbehandlung. Vertrauensschutz. Kostenersparnis

Leitsatz (redaktionell)

Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbst beschafften Leistung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt grundsätzlich voraus, dass der Versicherte die Leistung vor der Beschaffung bei der Beklagten beantragt hat.

Normenkette

SGB V § 2 Abs. 1, § 13 Abs. 2-3, § 27 Abs. 1, § 28 Abs. 1, § 39 Abs. 1 S. 2, § 76 Abs. 1; GG Art. 3

Verfahrensgang

SG Nürnberg (Entscheidung vom 11.04.2002; Aktenzeichen S 5 KR 125/99)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 1 KR 7/05 B)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegern das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 11. April 2002 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Streitig ist die Erstattung der restlichen Kosten für ambulante und stationäre Behandlungen in Höhe von 29.167,76 DM (in Euro).

Die 1939 geborene Klägerin ist bei der Beklagten freiwillig versichert; sie hat Kostenerstattung nicht gewählt.

In der Nacht vom 19.auf den 20.05.1998 traten nach ihren Angaben Schwindel, Übelkeit und Gleichgewichtsstörungen auf. Nach einer notärztlichen Behandlung begab sie sich in die Behandlung des HNO-Arztes Dr.G. , der die Diagnose Morbus Meniere stellte. Die Klägerin befand sich anschließend in stationärer Behandlung im Klinikum N. der Stadt N. vom 20.05. bis 28.05.1998, wo sie aufgrund der Diagnose Morbus Meniere weiter behandelt wurde. Danach konsultierte sie wieder den HNO-Arzt Dr.G. sowie einen Orthopäden, der eine Kernspintomographie veranlasste; hierbei wurde ein Akustikus-Neurinom diagnostiziert. Dr.G. riet nach Angaben der Klägerin nicht zur weiteren Behandlung in der Universitätsklinik E. , sondern zur Behandlung durch Prof.Dr.H. in der E.Clinic, der eine bestimmte Operationsmethode in der Universitätsklinik E. eingeführt habe und mittlerweile zur vertragsärztlichen Versorgung - bis 30.09.1998 - zugelassen war.

Am 01. und 02.07.1998 fand bei Prof.Dr.H. eine ambulante Untersuchung statt; er bestätigte die Diagnose Akustikus-Neurinom rechts. Vor dem Termin erkundigte sich die Klägerin in der Geschäftsstelle der Beklagten nach einer Kostenübernahme für die Behandlung in der E.Clinic; die Beklagte habe die Kostenübernahme abgelehnt und der Klägerin geraten, sie müsse sich selbst um die Behandlung in einer Vertragsklinik kümmern.

Die Klägerin befand sich vom 05.07. bis 24.07.1998 in stationärer Behandlung der E.Clinic, wo Prof.Dr.H. eine Totalexstirpation eines Akustikus-Neurom rechts durchführte. Sie wurde vom 31.07. bis 01.08.1998 in der E.Clinic stationär wegen akuter Zystitis behandelt, anschließend dort vom 02.08. bis 08.08.1998 wegen eines Harnwegsinfekts und schließlich vom 11.08. bis 21.08.1998 wegen einer postoperativen Infektion mit Fieber. Vor der Operation, während der stationären Behandlung und danach wurde die Klägerin augenärztlich, laborärztlich, internistisch, radiologisch, serologisch und anästhesiologisch privatärztlich von Ärzten behandelt, die zum Teil berechtigt waren, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen.

Die Klägerin beantragte am 08.09. und am 02.11.1998 unter Vorlage der Rechnungen der E.Clinic und der in Anspruch genommenen Ärzte, der Rechnung eines Physiotherapeuten und von Taxi- Quittungen Kostenerstattung in Höhe von 77.923,08 DM. Die Beklagte erstattete mit Schreiben vom 19.11.1998 der Klägerin die Kosten für die ärztlichen Behandlungen und Arzneimittel in Höhe von 1.228,44 DM und am 23.11.1998 für die stationären Leistungen 20.632,03 DM. Hierbei legte sie die Pflegesätze der Universitätsklinik E. zugrunde.

Die Klägerin beantragte am 17.12.1998 die Erstattung der restlichen Kosten in Höhe von 57.047,18 DM. Mit Bescheid vom 18.12.1998 lehnte die Beklagte den Antrag ab, die E.Clinic sei kein zugelassenes Krankenhaus; dennoch habe sie sich an den Kosten des stationären Aufenthalts aus Kulanzgründen in Höhe der täglichen Pauschal-Pflegesätze der Universitätsklinik E. beteiligt. Mit Bescheid vom 23.12.1998 lehnte sie auch Kostenerstattung für die Behandlung durch den Augenarzt Dr.von B. und den Physiotherapeuten B. wegen deren fehlender Zulassungen ab. Obwohl die Zulassung von Prof.Dr.H. am 30.09.1998 geendet habe, habe sie die Kosten der Behandlung bis 06.10.1998 in Höhe der Vertragssätze übernommen (441,79 DM).

Dagegen wandte der Klägerbevollmächtigte ein, die Beklagte und andere Krankenkassen hätten die Kosten der Behandlung in der E.Clinic in voller Höhe übernommen und Prof.Dr.H. habe die Operation als dringlich bezeichnet.

Die Beklagte lehnte schließlich mit Bescheid vom 14.01.1999 eine weitere Kostenübernahme ab. Die Erstattung in Höhe der Pauschalpflegesätze der Universitätsklinik sei im Wege der Kulanz erfolgt, die Klägerin habe auch nur eine Erstattung der Kosten verlangt, die der Kasse in einer Vertragsk...