Ist eine stationäre Fettabsaugung medizinisch notwendig und keine Schönheitsoperation, muss die Krankenkasse die Kosten tragen. Das gilt nach aktuellem LSG-Urteil selbst dann, wenn die Behandlungsmethode nicht in den Kassen-Richtlinien empfohlen ist.
Eine Krankenkasse muss das Fettabsaugen in einer Klinik (stationäre Liposuktion) bezahlen, wenn Menschen krankhaft dick sind und an einem schweren Lipödem (Häufung von Fettgewebe) leiden. Das entschied das Hessische Landessozialgericht (LSG) mit Urteil v. 5.2.2013 (L 1 KR 391/12).
Krankenkasse lehnt Liposuktion ab
Eine 29-jährige Frau aus Nordhessen litt an einer schmerzhaften Fettgewebsvermehrung (Lipödem) an Armen, Beinen und Gesäß. Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse die Kosten für eine stationäre Fettabsaugung (Liposuktion) zu übernehmen. Diese verweigerte die Kostenzusage.
Konservative Therapien nicht ausgeschöpft
Die Krankenkasse verwies in ihrer Ablehnung darauf, dass die konservativen Therapiemöglichkeiten wie z.B. Gewichtsreduktion und Lymphdrainagen noch nicht ausgeschöpft seien. Dem entgegen stad die Ansicht der Frau, dass ein Lipödem II. Grades nicht durch Gewichtsreduktion verringert werden könne. Durch Lymphdrainage und Kompressionsstrümpfe würde lediglich temporärer eine Linderung bewirkt.
Sozialgericht weist Klage ab - LSG hält stationäre Behandlung für notwendig
Die Klage wurde vom Sozialgericht allerdings abgewiesen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe die Liposuktion in den Richtlinien nicht empfohlen. Eine stationäre Behandlung sei deswegen auch nicht erforderlich.
Das Hessische LSG kam dagegen zu dem Ergebnis, dass es in diesem Fall nicht anders gehe. Aufgrund des Lipödems könne nur ein Krankenhaus helfen, entschied das Gericht nach Mitteilung vom 24.4.2013. Deshalb müsse die Kasse die Kosten übernehmen. Eine Revision wurde nicht zugelassen.
Entscheidung ambulant / stationär laut ärztlicher Leitlinien
Die Klägerin habe eine deutlich bauchige Oberarmsilhouette sowie einen Oberschenkelumfang von 80 cm. Die erhebliche Fettmenge mache eine stationäre Behandlung notwendig. Dies ergebe sich aus den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie zur Liposuktion, die für die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlungsbedürftigkeit heranzuziehen seien.
Positive G-BA-Stellungnahme nicht erforderlich - negative liegt nicht vor
Unerheblich sei dabei, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Liposuktion nicht positiv bewertet habe. Diese sei nur für ambulante Behandlungen erforderlich. Für stationäre Behandlungen sei die Kostenübernahme durch die Krankenkassen nur dann ausgeschlossen, wenn eine negative Stellungnahme des G-BA vorliege. Und das sei hinsichtlich der Liposuktion nicht der Fall.
Konservative Behandlungsmethoden sind keine Alternative
Laut der LSG-Richter habe die Klägerin die konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft. Dass eine Gewichtsreduktion die für ein Lipödem typischen Fettansammlungen beeinflussen könne, sei wissenschaftlich nicht gesichert.