GKV-Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Untersuchungen - allerdings nicht unbeschränkt, bestätigt ein aktuelles Sozialgerichtsurteil. Die Kasse muss keine Kosten für eine Positronenemissionstomographie, eine spezielle Untersuchung zur Krebsdiagnostik, übernehmen.
Der im Verfahrensverlauf verstorbene Kläger war zunächst an Darmkrebs erkrankt. Durch Metastasenbildung erkrankte er auch noch an Leberkrebs. Von ärztlicher Seite wurde ihm eine speziellen nuklearmedizinische Untersuchung, die Positronenemissionstomographie plus Computertomograhie (PET/CT) empfohlen. Er wurde von den behandlenden Ärzten darüber aufgeklärt, dass die Kosten für die PET/CT-Untersuchungen nicht von der Krankenkasse übernommen werden.
Trotzdem ließ er die kostenaufwändige PET/CT-Untersuchung mehrfach durchführen und reichte die bezahlten Rechnungen bei seiner Krankenkasse ein. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme der Untersuchungskosten in Höhe von insgesamt etwa 2.500 EUR ab.
Kein unbeschränkter Anspruch auf medizinische Untersuchungen
Die gegen die Ablehnung der Krankenkasse erhobene Klage wurde vom Sozialgericht (SG) Frankfurt am 9.7.2013 (S 25 KR 191/09) abgewiesen. Eine Kostenerstattung sei ausgeschlossen, da die PET/CT-Untersuchungsmethode nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zählt. Gesetzlich Krankenversicherte haben keinen unbeschränkten Anspruch auf ärztliche Behandlungen und Untersuchungen.
PET/CT war keine vom G-BA empfohlene Untersuchung
Die Kosten neuer Untersuchungsmethoden wie das hier in Frage stehende Diagnoseverfahren Positronenemissionstomographie plus Computertomograhie dürften nur unter bestimmten Voraussetzungen von der Krankenkassen übernommen werden. Für neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden muss zunächst das zuständige Expertengremium des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen haben. Dies sei beim Krankheitsbild des verstorbenen Klägers zum Zeitpunkt der Untersuchungen nicht der Fall gewesen.
Unter strengen Kriterien Ausnahmeregelung möglich
Eine Kostenübernahme durch die Kassen ist außerhalb der genannten Kriterien zulässig, wenn anstelle der gewählten Untersuchungsmethode kein anderes allgemein anerkanntes und dem medizinischen Standard entsprechendes Verfahren zur Verfügung steht. Allerdings sei durch 2 Gutachten belegt, dass andere und vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasste Methoden zur Verfügung standen. Hierzu zählen eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraumes.
Wirksamkeitsnachweis für PET/CT fehlt
Die SG-Richter begründeten, dass im Übrigen bislang kein Nachweis vorliege, dass die PET/CT zu einem Erkenntnisgewinn führen kann. Ein solcher Wirksamkeitsnachweis sei aber notwendig, wenn der G-BA zu einer neuen Untersuchungsmethode wie der PET/CT noch keine Empfehlung abgegeben habe.