LSG Hamburg Urteil vom 04.07.2013 - L 1 KR 88/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch auf Kostenerstattung für eine Untersuchung mittels Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT) bei Morbus Hodgkin

Orientierungssatz

1. Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 SGB 5 setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben.

2. Die PET/CT ist ein komplexes bildgebendes nuklearmedizinisches Diagnoseverfahren, das durch zugeführte radioaktive Markersubstanzen Stoffwechselvorgänge im Organismus sichtbar macht, kombiniert mit den Möglichkeiten der radiologischen Computertomographie. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bisher keine Empfehlung über den Nutzen der PET/CT bei Morbus Hodgkin abgegeben.

3. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse für die PET/CT besteht wegen des Bestehens einer anerkannten alternativen Untersuchungsmethode nicht. Als Standard für eine Kontrolluntersuchung zu einer beim Versicherten durchgeführten Chemotherapie steht eine konventionelle Computertomographie zur Verfügung, die allgemein anerkannt ist und dem medizinischen Standard entspricht.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt Kostenerstattung für eine einmalige Untersuchung mittels Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT) in Höhe von 1.187,64 EUR.

Der 1940 geborene Kläger, der während seines aktiven Berufslebens als Rechtsanwalt tätig war, ist bei der Beklagten als freiwilliges Mitglied krankenversichert. Im April 2008 wurde bei ihm eine Lymphogranulomatose (Morbus Hodgkin) diagnostiziert, das ist eine Form von bösartiger Lymphknotenvergrößerung. Die Erkrankung befand sich bereits im Stadium III B (Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells oder lokalisierte extranodale Herde auf beiden Seiten des Zwerchfells mit B-Symptomen: unerklärliches Fieber, massiver Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust von mehr als zehn Prozent des Körpergewichtes innerhalb von sechs Monaten). Es bestand Verdacht auf ein Stadium IV B (verbreiteter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Befall von Lymphknoten mit B-Symptomen).

Der Kläger unterzog sich beginnend mit dem 9. Juni 2008 einer Polychemotherapie nach dem Therapieschema BEACOPP-14. BEACOPP ist das Akronym einer Wirkstoffkombination aus sieben Bestandteilen (Bleomycin, Etoposid(phosphat), Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin - Arzneimittelname: Oncovin® -, Procarbazin, Prednison), die in der Basisversion in 21-tägigen Intervallen verabreicht wird. Unter dem beim Kläger angewandten Therapieschema BEACOPP-14 werden die Intervalle bei unveränderter Wirkstoffdosierung auf 14 Tage verkürzt.

Die behandelnden Hämatologen/Onkologen beabsichtigten eine PET/CT-Untersuchung nach dem zweiten Therapiezyklus durchführen zu lassen, um sodann über eine Intensivierung oder eine Reduktion der ursprünglich auf acht Zyklen angelegten Therapie zu entscheiden. Die PET/CT ist ein komplexes bildgebendes Verfahren, das die Möglichkeiten des nuklearmedizinischen Diagnoseverfahrens PET, das mittels zugeführter radioaktiver Markersubstanzen Stoffwechselvorgänge im Organismus sichtbar macht, mit den Möglichkeiten der radiologischen CT kombiniert.

Am 11. Juni 2008 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten, die er unter Vorlage eines entsprechenden Kostenvoranschlags des PET/CT Zentrums H. mit 1.232,82 EUR angab. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) N. mit Bescheid vom 2. Juli 2008 ab. Die PET/CT-Untersuchung sei keine anerkannte Untersuchungsmethode. Ein Ausnahmefall, in dem die Kosten gleichwohl zu übernehmen seien, sei nicht gegeben, denn mit dem BEACOPP-Basistherapieschema über acht Zyklen stehe eine Standardbehandlung zur Verfügung.

Nach Abschluss des zweiten Zyklus wurde am 3. Juli 2008 eine PET/CT-Untersuchung beim Kläger durchgeführt. Mit seinem Widerspruch machte dieser geltend, aufgrund seines fortgeschrittenen Alters gebe es für ihn keine Standardbehandlung. Um die wegen der kurzen Therapieintervalle besonders belastende Chemotherapie nicht länger als nötig durchzuführen, sei er frühzeitig mittels PET/CT untersucht worden. Es habe sich gezeigt, dass bereits die ersten beiden Zyklen erfolgreich gewesen seien, so dass die Behandlung auf insgesamt sechs Zyklen verkürzt werden könne.

Ende August 2008 wurde die Chemotherapie nach insgesamt sechs Zyklen beendet. Der Kläger ist bis heute tumorfrei.

Die Beklagte wies den Widerspruch nach erneuter Einschaltung des MDK N. mit Widerspruchsbescheid vom 16. Oktober 2008 zurück. Bei der PET/CT handle es sich um eine unkonventionelle Untersuchungsmethode, für die Kosten nur nach einer positiven Bewertung des G-BA übernommen würden. Die Feststellun...