Künstliche Befruchtung ohne Eigenanteil als Mehrleistung

Die Knappschaft geht damit deutlich über den geltenden Leistungsrahmen der gesetzlichen Kassen hinaus, der lediglich die Übernahme von 50 % des Eigenanteils vorsieht. Der Eigenanteil für eine künstliche Befruchtung kann schnell einen 5-stelligen Betrag erreichen und liegt beträgt nicht selten rund 10.000 EUR.

Eigenanteilserstattung nur wenn beide Ehepartner bei der Knappschaft sind

„Mit dieser Leistungsausweitung wollen wir betroffenen Ehepaaren die oftmals hohen finanziellen Belastungen nehmen, die mit künstlichen Befruchtungsmaßnahmen verbunden sind“, begründet Geschäftsführerin Bettina am Orde die Entscheidung der Knappschaft. Eine Voraussetzung für eine volle Eigenanteilserstattung ist, dass beide Ehepartner bei der Knappschaft versichert sind.

Allgemeine Voraussetzungen für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung

Personen, die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (§27 a SGB V) in Anspruch nehmen wollen, müssen miteinander verheiratet sein und nur ihre Ei- und Samenzellen dürfen verwendet werden. Eine Befruchtung mit Ei- oder Samenzelle eines Fremdspenders (z. B. Samenbank) ist ausgeschlossen.

Es gilt ein Mindestalter für beide Partner von 25 Jahren. Die Ehefrau darf das 40. und der Ehemann das 50. Lebensjahr als Höchstalter nicht überschritten haben.

Der gesetzliche Leistungsrahmen

Für alle Kassen gelten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur künstlichen Befruchtung, die 5 Verfahren vorsehen. Je nach Verfahren tragen die Kassen die Kosten für eine bestimmte Anzahl von Versuchen. Die Insemination im Spontanzyklus (ohne hormonelle Stimulation) kann bis zu 8 mal zu Kassenlasten durchgeführt werden. Bei anderen Verfahren sind zunächst bis zu 3 Versuche möglich, beim Gameten-Transfer nur 2 Versuche. Nach der Geburt eines Kindes entsteht der Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung neu.

Wichtig: die Erfolgsaussicht

Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung kommen nur in Betracht, wenn nach ärztlicher Feststellung hinreichend Aussicht auf eine Schwangerschaft besteht. Dies ist nach gesetzlicher Regelung (§ 27a Absatz 1 Nr. 2 SGB V) nicht mehr gegeben, wenn die Maßnahme 3 mal erfolglos durchgeführt worden ist.   

Grundsätzlich können die Befruchtungsmaßnahmen auch bei qualifizierten Leistungsanbietern im EU-Ausland in Anspruch genommen werden, wenn dabei die genannten Richtlinien des G-BA eingehalten werden.

Was leistet die Knappschaft zusätzlich?

Die Knappschaft erstattet bei künstlichen Befruchtungsmaßnahmen den versichertenbezogenen Eigenanteil für alle Arzt- und Laborleistungen. Daneben werden - unter Beachtung der gesetzlichen Zuzahlungen - auch die Eigenanteile einer ggf. erforderlichen Arzneimitteltherapie (Hormontherapie) getragen. Die abrechnungsfähigen Einzelleistungen müssen im Vorfeld über den dazu vorgesehenen „Behandlungsplan“ genehmigt werden. 

Die neuen Erstattungsleistungen werden für alle genehmigten Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gewährt, die ab 1.2.2013 durchgeführt werden.