Härtefall beim Zahnersatz: Voraussetzungen und Änderungen ab Oktober 2020

Grundsätzlich übernehmen Krankenkassen nur einen bestimmten Teil der Kosten – sogenannte Festzuschüsse - für die Regelversorgung mit einem Zahnersatz. Der Eigenanteil, den Versicherte selbst tragen müssen, kann eine unzumutbare Belastung darstellen. In diesen Fällen ist eine vollständige Kostenübernahme durch die Krankenkassen möglich.

Härtefallregelung beim Zahnersatz

Wer über ein geringes Einkommen verfügt bzw. bestimmte Sozialleistungen erhält, bekommt von seiner Krankenkasse bisher den doppelten Festzuschuss (2 x 50 %) für die Regelversorgung. Damit ist durch die sogenannte Härtefallregelung eine vollständige Kostenübernahme möglich, außer Versicherte wählen eine Versorgung, die über die Regelversorgung hinausgeht. In einem solchen Fall kann weiterhin ein gewisser Eigenanteil bleiben.

Änderungen ab Oktober 2020

Durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG) wurden die Festzuschüsse mit Wirkung zum 1.10.2020 erhöht und betragen mindestens 60 % der Kosten der Regelversorgung. Hieran musste die Höhe des zusätzlich durch die Krankenkasse zu übernehmenden Betrages im Rahmen einer Härtefallregelung angepasst werden. 

Ab Oktober 2020 beträgt der zusätzlich gewährte Betrag bei Vorliegen eines Härtefalls 40 % der Kosten der Regelversorgung. Damit werden weiterhin 100 % der Kosten für eine Zahnersatzversorgung durch die Krankenkassen übernommen. Fallen geringere Kosten an, werden höchstens die tatsächlich entstandenen Kosten übernommen. Wird ein über die Regelversorgung hinausgehender Zahnersatz gewählt, kann auch weiterhin ein Eigenanteil verbleiben.

Härtefallregelung: Wer hat Anspruch?

Voraussetzung für die Härtefallregelung ist, dass Versicherte durch den selbst zu tragenden Eigenanteil finanziell unzumutbar belastet würden. Das ist der Fall, wenn Versicherte eine der folgenden Sozialleistungen beziehen

• BAföG,
• Sozialhilfe, 
• Arbeitslosengeld II, 
• Kriegsopferfürsorge und Grundsicherung sowie 
• Heimbewohner, deren Unterbringung die Sozialhilfe oder die Kriegsopferfürsorge trägt.

Außerdem anspruchsberechtigt sind Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt einschließlich der Einnahmen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (Ehegatte, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschreiten. Bei Einzelpersonen liegt die Einkommensgrenze bei 40 % der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (2020: 1.274 EUR). Für einen Angehörigen erhöht sich die Grenze um 15 % (2020: 477,75 EUR) und für jeden weiteren Angehörigen um je 10 % (2020: 318,50 EUR).

Einkommensgrenze wird geringfügig überschritten

Liegen Versicherte nur leicht über der Einkommensgrenze für die Härtefallregelung, können sie ebenfalls einen höheren Festzuschuss bekommen, der individuell durch die Krankenkasse berechnet wird (sogenannte "gleitende Härtefallregelung"). Der höhere Festzuschuss ist in diesen Fällen abhängig vom Einkommen und den Kosten des Zahnersatzes. Tipp: Wer nah an den Einkommensgrenzen im Jahr 2020 liegt, sollte sich an seine Krankenkasse wenden.

Antrag bei der Krankenkasse

Die Anwendung der Härtefallregelung muss bei der Krankenkasse beantragt und das Einkommen oder der Bezug einer Sozialleistung nachgewiesen werden. Zudem ist auch der vom Zahnarzt erstellte Heil- und Kostenplan einzureichen. Anträge erhalten Versicherte bei ihrer Krankenkasse.