Tarifwechsel und Risikozuschlag: Welches Gesundheitszustand gilt? | Recht

Haufe Online Redaktion

Tarifwechsel und Risikozuschlag: Welches Gesundheitszustand gilt? — Bild: MEV Verlag GmbH, Germany Bei Tarifwechsel richtet sich der Risikozuschlag nach für den Erstvertrag ermitteltem Gesundheitszustand

Darf eine private Krankenversicherung bei einem Tarifwechsel die Beiträge erhöhen, weil der Gesundheitszustand nicht mehr so gut ist, wie bei Abschluss der Versicherung? Das OLG Karlsruhe hat hierzu "Nein" gesagt: Bei einem neuen Vertragsschluss gibt es eine Art Verwertungsverbot für neue Erkenntnisse.

Ein Versicherungsnehmer wechselt zusammen mit seiner Frau nach 28 Jahren seinen Tarif bei einer privaten Krankenversicherung. Der neue Tarif enthält einen geringeren Selbstbehalt, der Leistungsumfang ist eher niedriger.

Versicherung erhebt medizinischen Wagniszuschlag

Der Änderungsantrag wurde vom Versicherungsvermittler ausgefüllt. In der Rubrik Wagnisausgleich befand sich kein Eintrag. Umso größer die Überraschung, als die Versicherung zum Änderungstermin die monatliche Prämie rückwirkend für den Versicherten und seine Ehefrau jeweils um monatlich gut 75 Euro erhöht, dies geschah im Rahmen eines medizinischen Wagniszuschlags.

Gesundheitszustand seit Abschluss des Ursprungsvertrags deutlich verschlechtert

Begründet wird der Zuschlag von der Versicherung damit, dass sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit Abschluss des ursprünglichen Vertrags deutlich verschlechtert habe.

Konkret: Prostataerkrankung, Osteoporose, Verschleißerkrankungen der Gelenke, Erkrankungen und Veränderungen des Rückens und der Wirbelsäule.
Also die klassischen, im Laufe der Zeit bei vielen Menschen auftretenden Beschwerden und Einschränkungen.

Leitungsausschlüsse und Risikozuschläge zwar zulässig

Das geht so nicht, entschied das OLG Karlsruhe. Die Versicherung ist verpflichtet, den Kläger und seine Ehefrau ohne einen Wagniszuschlag zu versichern. Warum? Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf Tarifwechsel, so kann der Versicherer für eine mögliche Mehrleistung zwar

einen Leistungsausschluss festlegen oder
einen Risikozuschlag erheben oder eine Wartezeit verlangen.

Maßgeblich ist Gesundheitszustand bei erstem Vertragsabschluss

Zwar stellt der geringere Selbstbehalt im neuen Tarif eine sog. partielle Mehrleistung der Versicherung dar. Das ändert aber nichts daran, dass zu dem aus dem ursprünglichen Vertrag erworbenen Rechten des Versicherungsnehmers die Bewertung des Gesundheitszustandes zählt, so wie er vom Versicherer bei Abschluss des ursprünglichen Vertrags vorgenommen wurde.

Spätere Erkenntnisse nicht zum Nachteil des Versicherten verwendbar

Der Versicherer darf im weiteren Vertragsverlauf nicht von dieser ursprünglichen Einstufung zuungunsten des Versicherten abweichen, so das Gericht. Und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse – etwa aufgrund eines weiteren Krankheitsverlaufs oder neuer Ergebnisse der medizinischen Forschung – die damalige Einstufung zu günstig war.

Entscheidend ist, dass Grundlage der Risikoeinstufung stets der Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des erstmaligen Abschlusses des Versicherungsvertrags ist.
Das sei im vorliegenden Fall nicht eingehalten worden. Die Versicherung hat sich in der Risikoeinstufung nicht auf den Gesundheitszustand bei Abschluss der Versicherung im Jahr 1993 gestützt, sondern auf Arztberichte/-rechnungen aus den Jahren 2010 und 2011.

Die Zuschläge sind deshalb nicht zulässig.

(OLG Karlsruhe, Urteil v. 14.01.2016, 12 U 106/15).