Lebensqualität in Gefahr – Versicherung muss bei drohendem Grauem Star Linsen-OP zahlen

Die klagende Frau litt unter Weitsichtigkeit, Hornhautverkrümmung sowie Altersweitsichtigkeit, das war zwischen den Parteien unstrittig. Zudem führte sie an, dass sie unter einer beidseitigen Linsentrübung, sog. Grauer Star – Katarakt – litt. Dieser Punkt war strittig. 

Die Frau unterzog sich einer Linsenoperation, bei der an beiden Augen Trifokal-Intraokularlinsen implantiert wurden. Die behandelnde Augenärztin verlangte für den Eingriff einen Betrag von knapp 5.700 EUR. 

Die beklagte Versicherung lehnte die Kostenübernahme jedoch ab. Begründung: Es habe keine behandlungsbedürftige Linsentrübung vorgelegen. Die Klägerin dagegen erachtete den Eingriff als medizinisch notwendig. Ihr habe eine Erblindung gedroht. 

Versicherung zahlte nicht - Operation nicht erforderlich 

Die Versicherung war der Auffassung, eine Brille wäre gegenüber der Operation vorrangig gewesen. Da spezifische Funktionseinschränkungen einer Katarakt wie daraus resultierende Visuseinschränkungen und/oder erhöhte Blendungsempfindlichkeit in den Behandlungsunterlagen nicht dokumentiert seien, sei die Erforderlichkeit der Operation nicht nachgewiesen gewesen. 

Das OLG Frankfurt schloss sich der Argumentation der Klägerin an. Die Linsenoperation sei eine notwendige Heilbehandlung wegen einer Krankheit. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Kostenersatz gem.  § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. § 1 Abs. 1 S. 1 S. 1, Abs. 2 S. 1 MB/KK 2009. Die Auswahl der Trifokallinsen anstelle von Standardlinsen sei auch medizinisch notwendig gewesen. 

Sachverständiger bestätigte medizinische Notwendigkeit der OP 

Die Beweisaufnahme habe ergeben, dass die Klägerin zum Zeitpunkt der Implantation unter Grauem Star gelitten habe. Genauer habe es sich um eine beidseitige Katarakt gehandelt, die sicher diagnostiziert werden konnte. Es habe sich nicht lediglich um eine bloße Verdachtsdiagnose gehandelt, womit eine gesicherte Indikation zur Operation gegeben war. Dies ergebe sich aus der Vernehmung der behandelnden Augenärztin sowie aus den Ausführungen des vom Gericht eingeholten Sachverständigengutachtens. 

Der Sachverständige hatte ausgesagt, dass der operative Linsentausch, insbesondere die Wahl der Trifokallinsen anstatt von Standardlinsen, medizinisch notwendig gewesen sei. 

Grauer Star – wann eine Operation gerechtfertigt ist 

Was die Operation des Grauen Stars angehe, äußerte sich das Gericht wie folgt: 

• Die Entscheidung basiere nicht allein auf dem objektiven Befund und dem Grad der Linsentrübung. 
• Vielmehr komme es ebenso auf die subjektiven Beschwerden des Patienten an. 
• Auch bei noch durchschnittlich guter Sehschärfe könne im Hinblick auf die individuelle Wahrnehmung des Sehvermögens eine verstärkte Blendungsempfindlichkeit die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. 

Fazit: Bei gleichzeitigem Vorliegen von Grauem Star und unkorrigierten Refraktionsfehlern, also der Unfähigkeit des Auges, Bilder scharf auf der Retina zu fokussieren, könne deshalb die Implantation multifokaler Linsen sinnvoll sein. 

(OLG Frankfurt, Urteil v. 2.7.2025, 7 U 40/21)