SG München Urteil vom 30.03.2017 - S 44 KR 2/16

Tenor

I. Der Bescheid vom 16.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2015 wird aufgehoben.

II. Die Beklage wird verurteilt, die Klägerin mit einer minimalinvasiven adipositaschirurgischen Maßnahme (laparoskopische Anlage eines Schlauchmagens) als Sachleistung zu versorgen.

III. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf eine adipositas-chirurgische Behandlung (bariatrische Operation) zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Die am XX.XX.1978 geborene Klägerin, die bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, leidet bereits seit ihrer Kindheit zunehmend unter Übergewicht. Seit Jahren besteht Adipositas Grad III bei einem Body Mass Index (BMI) von deutlich über 50 kg/m2 Körperoberfläche. Bei einer Körpergröße von 158 cm wiegt die Klägerin derzeit 155 kg. Der BMI liegt damit bei 62,1 kg/m2 Körperoberfläche. Das starke Übergewicht der Klägerin hat bereits zu zahlreichen Folgeerkrankungen wie arterielle Hypertonie, Schlafapnoe-Syndrom, chronischem LWS-Syndrom und Gonarthrose bds. geführt. Die Klägerin ist in Teilzeit 4 Stunden täglich als Altenpflegerin beschäftigt.

Im März 2015 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Durchführung einer laparoskopischen Anlage eines Schlauchmagens. Vorausgegangen waren zahlreiche Diäten, die trotz der nach eigenen Angaben im Rahmen der infolge der Kniegelenksbeschwerden bestehenden körperlichen Einschränkungen weitgehend durchgängigen sportlichen Aktivität von täglich ca. 0,5 bis 1 Stunde nicht dauerhaft zum Erfolg geführt hatten. Es konnte vielmehr nur vorübergehend ein unzureichender Gewichtsverlust mit anschließendem Jo-Jo-Effekt erreicht werden. Im Jahr 2009 erfolgte eine professionelle Ernährungsberatung bei der Diplom-Ökotrophologin M. S.. Im Zeitraum vom März bis September 2014 hat die Klägerin an einer individuellen Ernährungsberatung bei extremer Adipositas nach § 43 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bei Frau Dr. U.M. teilgenommen. Danach kam es zu keiner dauerhaften Gewichtsreduktion. Die Psychiaterin und Psychotherapeutin Dr. med. E. C.-H. bescheinigte unter dem 07.01.2015, die Klägerin habe bereits große therapeutische Erfolge bezüglich ihres Übergewichtes und ihrer depressiven Störung gemacht. Die beantragte Verkleinerung des Magens sei zum Erhalt der sehr gut entwickelten psychische Befundbesserung notwendig. Die behandelnde Fachärztin für Innere Medizin Dr. G. befürwortete unter dem 03.05.2015 die von der Klägerin begehrte Operation. Die wiederholt durchgeführten Versuche einer konservativen Behandlung hätten keinen Erfolg erzielt. Als Ultima Ratio erscheine daher nur ein adipositas-chirurgischer Eingriff sinnvoll, um weitere Folgen (KHK, Hypertonus, Stoffwechselstörung, D. mellitus, Niereninsuffizienz, Polyarthrose usw.) zu vermeiden. Der die Klägerin seit dem Jahr 2002 betreuende Facharzt für Orthopädie Dr. V. rät mit ärztlichem Attest vom 05.11.2014 orthopädischerseits “dringlich zur drastischen Gewichtsreduktion (minus 80 kg)„. Dies sei nur durch eine plastische Operation im Magenbereich möglich.

Begründet worden war der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme vom 10.03.2015 über das Adipositas-Zentrum in M-Stadt. Dem Antrag beigefügt war eine von der Klägerin unterzeichnete Vollmacht, mit welchem der Oberarzt der Fachklinik Dr. S. zur Antragstellung ermächtigt wurde. In dessen Antragschreiben werden die oben genannten Komorbiditäten beschrieben und ausgeführt, das aktuelle Körpergewicht der Klägerin betrage nunmehr 152 kg, was bei einer Körpergröße von 158 cm einem BMI von 60,8 kg/m2 Körperoberfläche. Gleichzeitig handele es sich um das Höchstgewicht der Klägerin. Endokrinologische Ursachen für die Adipositas hätten durch entsprechende laborchemische Untersuchungen ausgeschlossen werden können. Die bisher durchgeführte konservative Adipositastherapie sei einschließlich zahlreicher Diäten, einer 9-monatigen professionellen Ernährungsberatung sowie einer Tabletten-Diät mit Xenical äußerst vielgestaltig gewesen. Zwischenzeitlich dadurch erreichte Gewichtsreduktionen habe die Klägerin nie dauerhaft halten können. Zusammenfassend habe die Klägerin gemäß S3-Leitlinie die geforderte multimodale Adipositastherapie mehrfach in ausreichender Dauer erfüllt. Weiterhin bestehe bei der Patientin ein BMI von 60,8 kg/m2, so dass hier auch die primäre Operationsindikation nach den aktuellen Leitlinien bestehe. Bei der kürzlich durchgeführten Ösophagus-Gastro-Duodenoskopie habe sich lediglich einer Antrumgastritis gezeigt. Hinweise auf eine Refluxösophagitis hätten sich nicht gefunden. Damit biete sich bei der Klägerin die laparoskopische Anlage eines Schlauchmagens an.

Zur Vorlage kam auch ein Arztbrief des Adipositas-Zentrums M-Stadt vom 22.10.2014, ein Gastroskopie-Bericht der Chirurgischen Klinik M.-B. vom 19.11.2014, ein endokrinologischer Bericht der Diabetologischen Gemeinschaftspraxis Dres. K./S. mit den erhobenen Laborwerten vom 01.03....