SG Marburg Gerichtsbescheid vom 31.07.2013 - S 11 KA 871/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Bewertungsausschuss. Gewährung von qualifikationsgebundenen Zusatzvoluminas. Führen einer entsprechenden Gebiets- bzw Zusatzbezeichnung. Schmerztherapeut. Gebietsbezeichnung Anästhesiologie

Leitsatz (amtlich)

1. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.3.2010 macht die Gewährung von qualifikationsgebundenen Zusatzvoluminas (QZV) vom Führen einer entsprechenden "Gebiets- bzw Zusatzbezeichnung" abhängig.

2. Dementsprechend hat eine Schmerztherapeutin, die die Gebietsbezeichnung Anästhesiologie führt, einen Anspruch auf Gewährung von QZV der Fachärzte für Anästhesiologie.

Orientierungssatz

Az beim LSG L 4 KA 53/13.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 28.06.2017; Aktenzeichen B 6 KA 84/16 B)

Tenor

Der Antragsbescheid vom 18.01.2011 betreffend die Quartale III/10 und IV/10 sowie der Honorarbescheid für das Quartal IV/10, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2011 werden insoweit aufgehoben, als die Beklagte der Klägerin keine QZV gewährt hat. Insoweit wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte trägt 65%, die Klägerin 35% der Gerichtskosten. Die Beklagte trägt 65% der erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine Sonderregelung zum RLV für die Behandlung von Schmerzpatienten sowie die Erhöhung der Fallzahlobergrenze für die Quartale III/10 und IV/10.

Die Klägerin ist seit dem 22.05.1995 als Fachärztin für Anästhesiologie zugelassen und seit dem 01.01.1996 mit Praxissitz in A-Stadt niedergelassen. Sie nimmt an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teil, besitzt die Genehmigung zur Abrechnung der Ziffer 30704 und ist ausschließlich schmerztherapeutisch tätig.

Die Klägerin stellte mit Schreiben vom 04.12.2009 einen Antrag auf Fallzahlerhöhung für die Behandlung von Schmerzpatienten für das Jahr 2010.

Mit Bescheiden vom 18.06.2010 bzw. 28.07.2010 und vom 31.08.2010 wies die Beklagte der Klägerin jeweils ein praxisbezogenes RLV für die Quartale III/10 und IV/10 zu. Dieses stellte sich wie folgt dar:

Name/ RLV-Gruppe	Quartal	RLV- relevante Fallzahl	Fallwert Arztgruppe	Praxis- individueller Fallwert	Fallwert- abstaffelung	Alters- struktur- quote	Aufschlag für BAG	RLV
A./ Schmerztherapeuten	III/10	314	117,74 €	244,41 €	1,0000	0,9899	1,000	36.596,96 €
	IV/10	350	109,70 €	224,65 €	1,0000	0,9939	1,000	38.160,79 €

Gegen diese Bescheide legte die Klägerin mit Schreiben vom 15.07.2010 und 08.09.2010 jeweils Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass die gewährten Fallwerte nicht einmal ausreichten, ein Erstgespräch nach den Ziffern 30700, 30702 und 30704 EBM (entsprechen jeweils 109€) abzudecken. Hinzu kämen in der Regel die Ziffern 30706, 30708, 30710-30760 und 35100-35110 EBM und bei Psychotherapie-Zusatzbezeichnung noch die Ziffern 35140-35300 EBM. Der Fallwert sei mindestens auf 159,09€ zu erhöhen, wenn ein Anpassungsfaktor von 1,3223 zur Berechnung des RLV mit eingerechnet werde. Da Schmerztherapeuten kein QZV zugeteilt bekämen und somit ein QZV Akupunktur und auch belegärztliche Leistungen wegfallen würden, beantrage sie einen Fallwert von mindestens 200 €.

Die Beklagte entsprach den Anträgen der Klägerin mit Bescheid vom 18.01.2011 insoweit, als ihr für die Quartale III/10 und IV/10 jeweils ein Fallwert von 160€ zuerkannt wurde und eine Fallzahlerhöhung für das Quartal III/10 auf 360 Fälle und für das Quartal IV/10 auf 375 Fälle gewährt wurde.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 31.01.2011 Widerspruch ein. Ein Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/10 folgte am 20.08.2011. Sie habe in diesem Quartal 387 Patienten behandelt, aber nur 350 Fälle seien berücksichtigt worden.

Das RLV der Klägerin stellte sich im Quartal IV/10 wie folgt dar:

Arzt	Arztbezogenes RLV - Obergrenze -	Arztbezogenes RLV - angefordert -	Abweichung (Über-/Unterschreitung)
A., M.	55.658,40€	82.856,80€	+27.198,40€

Für den Überschreitungsbetrag ist nach Durchführung der Abstaffelung ein Honorar von 2.329,54€ ausgezahlt worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2011 half die Beklagte insoweit ab, als sie im Rahmen die im Rahmen des Antragsverfahrens für das Quartal IV/10 bereits zugesagte RLV-Fallwerterhöhung auf 160€ und die Fallzahlerhöhung auf 375 noch vornahm. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück.

Gemäß § 85 Abs. 4 SGB verteile die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung für die vertragsärztliche Versorgung gezahlte Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung (§ 73 SGB V) an die Vertragsärzte. Sie wende dabei den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Grundlage dieser Honorarverteilung durch die KV Hessen sei der Einheitliche Bewertungsmaßstab in der jeweils gültigen F...